Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Российский Государственный Медицинский Университет
Им.Н.И. Пирогова
Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ
История болезни
Клинический диагноз: желчекаменная болезнь, острый холецистит и железодефицитная анемия
Москва 2010
Паспортная часть
Ф.И.О. :__________
Дата рождения: 01.11.1974, 35 лет
На пенсии с 1989 года.
Домашний адрес: пр. Москва
Место работы: не работает.
Дата поступления в клинику: 20.10.2010
Дата курации: 21.10.2010
пациент диагноз желчекаменный холецистит
Жалобы
На момент осмотра больная предъявляет жалобы на боль в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, тошноту.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 20:00 19.10.2010. Больная отметила чувство тяжести в правом подреберье, а затем сильную боль. Начало приступа больная связывает с нарушением диеты (прием жирной, жареной пищи). Купировать боль не пыталась. Через 2 часа после начала приступа вызвала бригаду скорой помощи и была доставлена в ГКБ№55.
Anamnesis vitae
Родилась в Москве. Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась нормально.
Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные, ветряная оспа. В анамнезе железодефицитная анемия. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.
В эпидопасные районы не выезжала. Контакты с инфекционными больными отрицает
Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было.
Эмоционально- нервно психический анамнез не отягощен.
Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет безболезненные, умеренные. Беременностей – 4, аборты – 3, роды – 1.
Вредные привычки отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощён.
Профессиональных вредностей не было
Наследственность не отягощёна.
Осмотр. Общее состояние:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, ориентирование во времени и месте не нарушено. Внимание концентрирует хорошо. Поведение, настроение, критика к заболеванию адекватны. Положение в постели – активное, выражение лица осмысленное. Температура тела 36,5 С.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, сухие, чистые. Влажность сохранена. Ногти и волосы без изменений.
Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.
Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.
Периферические лимфатические узлы: не увеличены.
Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.
Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.
Органы дыхания:
Дыхание через нос не затруднено; голос нормальный. Тип дыхания – смешанный. Дыхание ровное, глубокое, ЧД – 16 в минуту. Форма грудной клетки нормальная, грудная клетка симметрична, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Осанка нормальная (искривлений позвоночника нет), над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаковы с обеих сторон, ширина межреберных промежутков нормальная, положение лопаток нормальное.
Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. Трение плевры на ощупь не определяется.
Данные сравнительной перкуссии: на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.
Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушки правого легкого спереди ~ 3,5 см выше ключицы, сзади – остистый отросток VII шейного позвонка, левого - спереди ~ 3,5 см выше ключицы, сзади – остистый отросток VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа ~ 5 см, слева ~ 5см.
Таблица.1.Нижние границы легких
| Опознавательные линии | Справа | Слева |
| L.parasternalis | V межреберье | - |
| L.mediaclavicularis | VI ребро | - |
| L.axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| L.axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| L.axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| L.scapularis | X ребро | X ребро |
| L.paravertebralis | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Таблица.2.Подвижность нижнего края легких при вдохе, с обеих сторон:
| Опознавательные линии | Справа | Слева |
| L.mediaclavicularis | 3 см | - |
| L.axillaris media | 4 см | 4 см |
| L.scapularis | 3 см | 3 см |
Данные аускультации: над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония: в симметричных участках грудной клетки над легочной тканью звук проводиться слабо с одинаковой силой.
Органы кровообращения:
Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации: сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева на 1 см кнутри от l.mediaclavicularis, положительный, нормальной силы. Шумы при пальпации в области сердца не определяются.
Данные перкуссии: границы относительной тупости сердца: правая граница – в IVмежреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница – в Vмежреберье на 1 см кнутри от l.mediaclavicularis, верхняя граница ~ на уровне третьего ребра. Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины, левая – на 2 см кнутри от l.mediaclavicularis, верхняя – IVребро.
Поперечник относительной тупости сердца – 3 + 8 = 11 см, конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка ~ 5 см.
Данные аускультации: ЧСС 76. Артериальное давление (лежа): правая рука - 125/80 мм рт.ст., левая рука - 125/80 мм рт.ст.
Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные нормальной формы. Пульс ритмичный, достаточного наполнения. Капиллярный пульс отсутствует. Двойные тоны Траубе и шум Виноградова-Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются.
Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.
Органы пищеварения:
Губы розовой окраски, углы симметричны, герпетической сыпи, трещин нет. Полость рта: запаха нет, кровоизлияний нет, слизистая - розовая, влажная, высыпаний нет. Язык, нормальной величины, розовый, влажный. Глотка имеет нормальный цвет слизистой, влажная, гладкая, без налета, изъязвлений, рубцов. Миндалины нормальных размеров, припухлости, налета нет.
Живот нормальной формы, выпячивания, втянутости (западания) нет, симметричен, передняя брюшная стенка чуть ниже уровня реберной дуги. В области пупка, белой линии грыжевые выпячивания не обнаруживаются (в горизонтальном, вертикальном положении, при натуживании). Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены (в области живота не видны).
При аускультации живота выслушивается нормальная перистальтика, шума падающей капли и шума плеска нет. шума трения брюшины нет.
При перкуссии живота слышен тимпанический звук.
Данные поверхностной пальпации: брюшная стенка мягкая, напряжённая в области правого подреберья, болезненность в области правого подреберья. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра толщиной ~ 3 см, подвижность ~ 3 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего, умеренно упругого, слабо подвижного цилиндра толщиной ~ 4-5 см (расширяется в нижней части). Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются как гладкие, безболезненные, слабо подвижные цилиндры размером 3,5 и 3 см соответственно. Большая кривизна желудка пальпируется по обе стороны от срединной линии живота как дугообразный валик на 3 см выше пупка. Привратник прощупывается в фазу сокращения в виде плотного эластичного цилиндра диаметром ~ 2 см, при расслаблении – вялый, уплощенный, малоподвижный, безболезненный. Нижняя граница желудка (при определении перкуторно-аускультативным методом) ~ 3 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка, в виде безболезненного, подвижного, не урчащего, умеренно плотного цилиндра диаметром ~ 2 см. Тонкая кишка при пальпации безболезненна. Поджелудочная железа не пальпируется.
Печень и селезенка: видимого увеличения и пульсации печени нет. При пальпации печени: нижний край не выступает из под правого подреберья, гладкий, безболезненный, мягковатой консистенции, острый. Границы печени по Курлову: 9 – 8 – 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник ~ 7 см, поперечник ~ 5 см.
Газы отходят. Стул оформленный, обычной окраски. Примеси нет.
Симптомы: Ровзинга отрицательный. Ситковского отрицательный. Воскресенского отрицательный. Бартонье-Михельсона отрицательный. Образцова положительный. Ортнера положительный. Мэрфи положительный. Мюсси-Георгиевскоо (френикус-симптом) отрицательный. Кертэ отрицательный. Мейро-Робсона отрицательный. Куленкампфа отрицательный.
Органы мочевыделительной системы:
При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожных покровов нет, отечности кожи нет. Пальпация почек в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации и перкуссии мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи, гематурия отсутствует, суточный диурез ~ 2 л.