Самый частый источник воспаления клетчатки орбиты исходит из околоносовых пазух.
Патогенез:
Наиболее частый путь распространения инфекции — по венам, которые проходят через костные стенки лобной пазухи и анастомозируют с венами глазницы. Распространению инфекции способствует отсутствие клапанов в глазничных венах.
Другой путь — контактный: процесс возникает вследствие прямого прорыва гноя из лобной пазухи через кость и периорбиту.
В некоторых случаях имеют место оба механизма возникновения флегмоны. Имеются указания на переход инфекции из лобной пазухи в орбиту по лимфатическим путям.
Если больной не получает должной помощи, развивается тромбоз больших вен глазницы с вовлечением в процесс кавернозного синуса.
Следует отметить, что предшествующая терапия может изменить картину заболевания, и тогда больные с флегмоной орбиты поступают со слабовыраженными общими проявлениями.
Клиническая картина:
Развивается бурно, в течение нескольких часов, редко суток (1-2). Веки сильно отечны, красно-фиолетового цвета, раскрыть их не удается. Конъюнктива отечна и может ущемляться в глазной щели. Экзофтальм, подвижность глаза ограничена или совсем отсутствует. Зрение значительно снижено, иногда до слепоты. На глазном дне - застойный диск зрительного нерва. Появляется головная боль, высокая температура, озноб, замедляется пульс, могут присоединиться мозговые явления.
Основным признаком флегмоны орбиты является болезненный экзофтальм с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глазного яблока.
Лечение:
Срочная госпитализация! Назначают антибиотики внутрь, внутримышечно, при тяжелых случаях внутривенно, внутриартериально, внутрилимбально. Внутривенно: 40 % раствор глюкозы, по 20 мл с аскорбиновой кислотой, изотонический раствор, переливание крови. Местно применяют широкое вскрытие глазницы на 4-5 см вглубь, в разрез вводят турунды с гипертоническим раствором, антибиотиками.
Тромбоз вен глазничной клетчатки
Тромбоз век глазничной клетчатки — более редкая форма осложнений.
В отношении возникновения тромбофлебита глазницы существует две точки зрения. Одни авторы отождествляют флегмону и тромбофлебит глазницы, другие дифференцируют их и считают, что при тромбофлебитах воспаление ограничивается вовлечением в процесс вен без перехода на окружающие ткани, в то время как при флегмоне воспаление захватывает капилляры и венулы. Клиническая картина тромбоза вен глазницы складывается из общих и местных проявлений. В общей картине заболевания доминирует тяжелое общее состояние больного: высокая температура тела постоянного или гектического типа, озноб, головная боль и слабость. Особенно выражены признаки тяжелого септического состояния при вовлечении в процесс кавернозного синуса. Из местных признаков обращается внимание на отечность век; отечность мягкая, в толще которой иногда можно прощупать более плотные тяжи пораженных вен. Вскоре присоединяются выраженные признаки воспаления: веки краснеют, инфильтрируются, уплотняются. В области конъюнктивы — серозный или серозно-кровянистый хемоз. Экзофтальм — постоянный признак, но он часто маскируется отеком век. Глаз в основном бывает смещен вперёд.
Боли при тромбофлебите вен глазницы носят спонтанный характер.
Глазными симптомами тромбофлебита вен глазницы являются расширение и паретичность зрачка. Подвижность глазного яблока резко ограничена или отсутствует. Могут быть и нарушения зрения.
Дифференциальный диагноз
Диагностика риногенных орбитальных осложнений слагается из симптомов поражения глазницы и лобной пазухи. Следует отметить трудность дифференциальной диагностики различных форм риногенных орбитальных осложнений. Так, симптомы некоторых орбитальных осложнений почти совпадают, и иногда невозможно отличить друг от друга реактивную и воспалительную отечность клетчатки глазницы, ретробульбарный абсцесс и флегмону орбиты. Тромбоз вен глазницы иногда диагностируют только при появлении симптомов тромбофлебита кавернозного синуса. Надо также учитывать маскирующее действие антибиотиков. Дифференциальная диагностика между реактивным отеком и диффузным негнойным воспалением клетчатки глазницы и век не всегда легка, так как у них имеются некоторые общие симптомы (припухание век, экзофтальм). Другая группа общих симптомов характеризуется степенью их выраженности (гиперемия кожи век, боль при пальпации). Третья группа симптомов наблюдается только при диффузном негнойном воспалении глазничной клетчатки и век, но отсутствует при коллатеральных отеках (боль при давлении на глазное яблоко, нарушение зрения, хемоз, инфильтрация тканей). Коллатеральный отек может не иметь самостоятельного значения, а быть проявлением остеопериостита, субпериостального абсцесса, флегмоны глазницы и т. д. Остеопериостит и субпериостальный абсцесс часто клинически трудноотличимы друг от друга. Характерные признаки — припухание век, локальная болезненность при давлении, экзофтальм со смещением глазного яблока в сторону. В зависимости от степени поражения и локализации процесса эти признаки сочетаются различным образом и выражены с разной интенсивностью. При субпериостальном абсцессе местные и общие симптомы выражены ярче. Иногда при наружной локализации можно определить флюктуацию тканей. Остеопериостит и субпериостальный абсцесс необходимо дифференцировать от флегмоны глазницы. При флегмоне давление на костные стенки орбиты безболезненно, а экзофтальм в основном направлен вперед. При остеопериостите и субпериостальном абсцессе движения глаза ограничены только в основном в «большую» сторону. При флегмоне имеется инфильтрация век; при периостите, по крайней мере в первом периоде заболевания, веки представляют собой мягкоотечную ткань. Боль при флегмоне возникает позднее, появляясь в зависимости от выраженности экзофтальма. Диагностика ретробульбарного абсцесса до его вскрытия затруднительна, так как симптоматика может быть сходной с субпериостальным абсцессом. Диагностика тромбофлебита глазницы несложна лишь тогда, когда флебит век глазницы развивается вслед за флебитом лицевых вен. Флегмона глазницы имеет ряд сходных черт с тромбофлебитом: экзофтальм, отек век, хемоз, нарушение зрения, поражение роговицы, расширение вен глазного дна. Различия все же существуют. Боль при флегмоне интенсивнее, а общее состояние больного немного лучше, чем при тромбофлебите.
Отек век часто является сопутствующей реакцией на близкое расположение гнойного воспалительного процесса. Причиной этого могут быть все специфические и неспецифические виды воспаления кожи лица, глазницы и глазного яблока. Но отек век может иметь и чисто застойное происхождение или зависеть от других причин, например от заболеваний почек, болезни Квинке и др. Иногда риногенное воспаление глазничной клетчатки приходится дифференцировать от первичных или вторичных опухолей глазницы. К вторичным относятся опухоли, прорастающие в глазницу из околоносовых пазух, полости черепа или глазного яблока.
Кровоизлияния в глазницу также иногда могут напоминать риногенное орбитальное осложнение, но характерный анамнез, динамика процесса и отсутствие патологических изменений на рентгенограммах околоносовых пазух позволяют исключить риногенный характер заболевания. Риногенные остеопериоститы следует дифференцировать от туберкулезных и сифилитических периоститов, но последние наблюдаются редко. Туберкулезные периоститы чаще отмечаются у лиц молодого возраста и локализуются в области наружного края глазницы. Они склонны к образованию свищей и секвестраций. Для сифилитического периостита характерны спонтанные ночные боли. В этих случаях диагностике помогают анамнез и лабораторные данные. Субпериостальный абсцесс с локализацией у верх- евнутреннего отдела глазницы следует дифференцировать от флегмоны слезного мешка. Расположение гнойного очага ниже внутренней спайки век следует рассматривать как поражение слезного мешка.
Иногда возникает необходимость дифференцировать флегмону глазницы от тромбоза кавернозного синуса. При тромбофлебите кавернозного синуса наблюдается двустороннее орбитальное поражение, однако в первое время может быть и односторонняя симптоматика. Затем к явлениям флегмоны глазницы присоединяются признаки внутричерепного осложнения: головная боль, тошнота, рвота, ригидность мышц затылка, септическая температура тела, парез отводящего нерва.
Наибольшие трудности для дифференциальной диагностики представляют субпериостальные абсцессы глазницы, диффузное негнойное воспаление век, а также ретробульбарные абсцессы. Поэтому необходимы тщательное сопоставление анамнестических, клинических и рентгенологических данных и совместное обследование больного окулистом и невропатологом.
Лечение орбитальных осложнений
Орбитальные осложнения не всегда требуют оперативного лечения. Терапия варьирует в зависимости от характера поражения в глазнице и лобной пазухе. Коллатеральные (реактивные) отеки век и тканей глазницы исчезают под влиянием рационального консервативного лечения. При этом необходимо учитывать характер поражения лобной пазухи (катаральное, гнойное и пр.). При катаральном воспалении лобной пазухи с реактивным отеком век и глазничной клетчатки бывает достаточно назначения сульфаниламидных препаратов и антибиотиков. Местное лечение заключается в систематическом вкладывании в средний носовой ход тампонов с анемизируютими растворами. У детей следует отсасывать содержимое из носовых ходов. Затем назначаются физиотерапевтические методы лечения. При гнойном поражении лобной пазухи с реактивным отеком глазницы вышеперечисленные мероприятия дополняются малыми хирургическими вмешательствами — пункцией, трепанопункцией лобной пазухи. При диффузных негнойных воспалениях клетчатки глазницы и век, а также при остеопериоститах необходима усиленная противовоспалительная терапия. Если источник глазничного осложнения — лобная пазуха, то выполняют ее трепано пункцию с введением постоянного дренажа, через который промывают лобную пазуху и вводят в ее полость антибиотики широкого спектра действия или под контролем чувствительности флоры. Если лечение не дает должного эффекта, требуется фронтотомия. Нагноения век и субпериостальные абсцессы следует вскрывать разрезами, идущими параллельно глазной щели. При риногенной орбитальной флегмоне показана массивная терапия антибиотиками. Одновременно проводится вскрытие лобной пазухи, обнажение периорбиты и диагностическая пункция или вскрытие содержимого орбиты. При лечении орбитальных осложнений в доантибактериальном периоде одни авторы занимали выжидательную тактику, другие призывали шире оперировать для профилактики интракраниальных осложнений. С появлением антибиотиков при орбитальных осложнениях чаще стали появляться сообщения об успешном их излечении без оперативного вмешательства. В настоящее время большинство авторов придерживаются следующей тактики: при наличии гнойного процесса необходимо раннее оперативное вмешательство с одновременным опорожнением гнойника в орбите или через оперированную лобную пазуху. При хроническом фронтите с орбитальным осложнением или при подозрении на такое осложнение, как правило, требуется оперативное вмешательство. Консервативное лечение допустимо лишь в отдельных случаях. При хроническом воспалении лобных пазух и стенок глазницы до последнего времени наиболее распространенным и целесообразным методом хирургического вмешательства является способ Янсена— Риттера в различных модификациях. Выбор вида операции зависит от особенностей строения лобной пазухи в каждом конкретном случае.