Общая этиология и патогенез риногенных орбитальных осложнений (стр. 1 из 5)

Околоносовые пазухи тесно связаны с глазницами, окружая их своими стенками со всех сторон. Эта непосредственная связь и общность сосудистой системы предрасполагают к распространению воспалительного процесса из околоносовых полостей на глазницу и находящиеся в ней органы.

Известно, что по частоте воспалительных заболеваний лобная пазуха, нижняя стенка которой составляет часть свода глазницы, занимает второе место среди околоносовых пазух.

Артериальную кровь лобные пазухи получают в основном в основно-небной и отчасти из передней решетчатой артерии. Венозная система в слизистой оболочке лобных пазух образует многочисленные сплетения и находится в связи с венами лба, глазницы, продольными и кавернозными синусами, а также с венозными сплетениями крылонебной ямки через основно-небную вену. Лимфатическая система лобных пазух связана с подпаутинными лимфатическимищелями через лимфатические сосуды слизистой оболочки носа.

Основными путями распространения воспалительного процесса из лобных пазух в глазницу считаются контактный и сосудистый (гематогенный или лимфогенный). Однако может происходить и тромбирование костных вен, соединяющих нос и околоносовые пазухи с глазницей. В этих случаях инфицированный тромб распадается и на его месте остается костный канал, который может явиться одним из путей образования субпериостальных абсцессов. Ряд авторов считают, что чаще всего орбитальные осложнения возникают в связи с острым фронтитом (или с обострением хронического процесса) на почве инфекционных заболеваний, особенно гриппа, респираторной инфекции, скарлатины, кори.

Бактериальная флора при орбитальных осложнениях не представляет никаких особенностей. Это те же виды микроорганизмов, что встречаются при синуситах (стрептококк, стафилококк, пневмококк, вирусы и пр.).

К факторам, способствующим распространению воспаления на глазницу, следует отнести состояние реактивности организма, вирулентность инфекции ихарактер ее проявления. При контактном пути в началеорбитального осложнения поражается периост. При дальнейшем развитии процесса происходит скопление гноя между костью и периостом, образуется субпериосталъный абсцесс.

Флегмона орбиты развивается вначале главным образом как тромбофлебит и возникает при распространении инфицированного тромба вены лобной пазухи в одну из вен глазницы. По соседству с тромбированными венами образуются мелкие абсцессы, которые могут слиться в обширные гнойные скопления. Если при фронтите субпериостальный абсцесс своевременно не вскрыт, то гной через верхнее веко может прорваться наружу или распространиться кзади и вызвать ретробульбарную флегмону. Типичное абсцедирование в орбите бывает реже, если имеет место, то одновременно происходят множественные мелкие расплавления тканей орбитальной клетчатки. Во всех случаях имеет место флебит орбитальных вен. Они тромбируются, и в дальнейшем воспаление может распространиться на кавернозный синус. Определенное значение в распространении воспалительного процесса имеет сама структура костных стенок околоносовых пазух. Так, преимущественная локализация очага воспаления и свищей при осложненных фронтитах в верхневнутреннем отделе орбиты объясняется концентрацией в этой области костных отверстий с сосудами. Кроме того, в значительной части лобных пазух находят диплоэтическую или компактно-диплоэтическую структуру медиального отдела нижнего края передней стенки и начальной части нижней стенки пазухи. Непроходимость лобно-носового канала также может иметь значение в возникновении орбитальных осложнений.

Классификация

По патологоанатомическим признакам выделяют следующие риногенные воспалительные орбитальные осложнения:

· периостит

· субпериостальный абсцесс,

· воспаление ретробульбарной клетчатки.

К орбитальным осложнениям некоторые авторы относят реактивный отек мягких тканей глазницы, который наблюдается преимущественно в детском возрасте. H.J. Hartmann(1968) наряду с другими орбитальными осложнениями выделяет первичные орбитальные фистулы, развивающиеся непосредственно после прорыва гноя из лобной пазухи (эти свиши обычно расположены у внутреннего или наружного угла глаза, ниже верхнего края орбиты), и вторичные формы свищей, которые возникают в большинстве случаев после созревания субпериостального абсцесса.

В классификации Ф.И. Добромыльского и И.И. Щербатова (1955) не представлены такие формы осложнений,

· как тромбоз орбитальных вен,

· свищи век и глазничной стенки.

Сотрудниками кафедры детской оториноларингологии РМАПО предложена рабочая схема риногенных воспалительных осложнений, охватывающая все всречающиеся формы поражения глазницы. Классификация риногенных воспалительных глазничных осложнений Б.В. Шеврыгина и соавт. (1976)

· реактивный отек клетчатки глазницы и век;

· диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век;

· остеопериостит глазницы;

· субпериостальный абсцесс;

· абсцесс века;

· свищи века и глазничной стенки;

· ретробульбарный абсцесс; флегмона;

· тромбоз вен глазничной клетчатки,

Клиническая характеристика разных форм орбитальных осложнений

Реактивный отек клетчатки глазницы и век

Кроме чисто воспалительных процессов, в орбите могут иметь место коллатеральные отеки, которые обусловлены задержкой секрета в лобной пазухе. Такие отеки наблюдаются на веках в виде бледных безболезненных припухлостей. При освобождении лобной пазухи от содержимого обычно исчезает и припухлость в области век. Чаще такие отеки век бывают у детей с острыми синуситами, но они встречаются и у взрослых. Выделяют два вида отеков: выраженный в разной степени коллатеральный асептический с воспалительным компонентом и отек с бактериальной инвазией в ткани, являющийся первым признаком истинного воспаления с исходом в гнойное расплавление тканей. Клинически эти два вида отеков могут быть неразличимы, тем более что лечение антибиотиками препятствует развитию гнойного расплавления тканей и еще до его начала приводит к инволюции процесса. Больные с реактивным отеком клетчатки орбиты и век нередко в первую очередь обращаются за помощью к окулистам, в основном из-за припухлости век или при смещении глазного яблока. При реактивном отеке припухшее веко из-за своей тяжести и увеличения объема опускается, что приводит к картине псевдоптоза. Иногда отечное веко бывает гиперемировано, реже отмечается отечность нижнего века. При реактивном отеке орбитальной клетчатки обычно имеется небольшой экзофтальм с сопутствующей отечностью век.

Рис 1.Отек верхнего и нижнего века