Міністерство охорони здоров’я України
Національний медичний університет імені О. О. Богомольця
Кафедра нейрохірургії
Завідувач кафедри – чл.-кор. АМН України професор В. І. Цимбалюк
Викладач – асистент І. П. Дмитерко
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Струс головного мозку
Куратор:
студент 3 групи Vкурсу
медичного факультету № 1
Середа Максим Петрович
Київ
2005
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Історія хвороби №:
Ким направлений хворий:бригадою ШМД
Прізвище, ім’я, по батькові:
Вік: _____
Стать: чоловіча
Місце роботи і посада: —
Домашня адреса:
Дата госпіталізації: 12.10.2005 р. 20:20
Дата виписки або смерті: продовжує лікування
Діагноз при госпіталізації: Струс головного мозку
Діагноз клінічний: Закрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку із стисненням епідуральною гематомою зліва. Забій правої тім’яної ділянки. Нижній перелом правої тім’яної кістки. Підокісні гематоми.
Супутні захворювання: —
Ускладнення: —
Операція: Видалення епідуральної гематоми (13.10.05).
Післяопераційний діагноз: Закрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку. Забій правої тім’яної ділянки. Нижній перелом правої тім’яної кістки. Підокісні гематоми.
Результат лікування: продовжує лікування
Працездатність: —
СКАРГИ ХВОРОГО
На момент госпіталізації і на момент курації хворий самостійно скарг не пред’являє. Зі слів батьків до госпіталізації – надмірна сонливість.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Зі слів матері, о 13 годині 12.10.05 дитина впала на сходах, вдарившись головою. Свідомості не втрачав. Нудоти і блювання не було. Після травми у дитини з’явилась надмірна сонливість вдень, що змусило батьків викликати бригаду ШМД. Бригадою ШМД хворий доставлений до приймального відділення Інституту нейрохірургії АМН України.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Народився від першої вагітності, перших строкових пологів. Перебіг вагітності – без особливостей. Пологи фізіологічні. Маса при народженні 3600 г. Розвивався відповідно вікові. Щеплення за календарем. Захворювання і травми в минулому мати заперечує. Алергічні реакції, непереносність ліків, контакт з інфекційними хворими мати заперечує.
ДАНІ ОБ’ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ
Загальне обстеження
Загальний стан відносно задовільний. Положення активне. Тілобудова без особливостей. Голова звичайної форми, окружність голови ( см) відповідає вікові. Голову тримає. Шкіра блідо-рожевого кольору, чиста, тургор шкіри задовільний. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, чисті. Лімфатичні вузли не збільшені. Тони серця звучні, ритмічні, ЧСС 120 уд./хв. Серцеві шуми не вислуховуються. Дихання везикулярне, симетричне, ЧД 20 за хвилину. Хрипи не вислуховуються. При перкусії грудної клітки в усіх відділах ясний легеневий звук. Зубів – 0. Живіт м’який, неболючий. Нижній край печінки не виступає з-під реберної дуги. Селезінка пальпації недоступна. Місцево: в лівій тім’яній ділянці – лінійна післяопераційна рана, ушита вузловими шовковими швами. В правій тім’яній ділянці – синець. На момент госпіталізації в правій тім’яній ділянці відзначались гематоми. Пульс 122 уд./хв. Температура тіла 36,6 °С.
Дані неврологічного огляду
На момент курації загальномозкові симптоми (нудота, блювання) відсутні. Хворий в свідомості, оцінка по шкалі Глазго – 15 балів. Поведінка активна, посміхається, гулить. Менінгеальних симптомів (Керніга, Брудзінського, ригідності потиличних м’язів) не виявлено.
Дослідити функції I, II, VIII, IX, X, XI, XII пар черепномозкових нервів за активною участю хворого неможливо. Зіниці звичайної форми, D=S, співдружньо і жваво реагують на світло. Очні щілини однакової ширини. Рухи очних яблук збережені в повному об’ємі. Корнеальний, кон’юнктивальний рефлекси збережені. Обличчя симетричне. Ністагм не відзначається. Рефлекси з м’якого піднебіння і задньої стінки глотки збережені.
Активні і пасивні рухи в суглобах кінцівок – в повному об’ємі. М’язовий тонус в нормі. Атрофії м’язів, фібрилярних і фасцикулярних посмикувань їх не відзначається. Гіперкінезів не виявлено.
Рефлекси з двоголового і триголового м’язів, колінні, ахілові, з шилоподібного відростка променевої кістки, черевні, підошовні – збережені, жваві. Патологічних рефлексів Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Бєхтєрєва, Жуковського не виявлено.
Шкірна чутливість збережена. Дослідити інші види чутливості у хворого неможливо. Болючості по ходу нервових стовбурів немає.
Проведення статичних, локомоторних проб, проби на діадохокінез неможливе. Самостійно хворий не ходить (за віком).
Зв’язна мова у хворого відсутня (за віком). Гулить.
Письмо, читання, рахунок у хворого відсутні (за віком).
Відзначається червоний дермографізм. Потовиділення в нормі. Фізіологічні відправлення в нормі.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Виходячи зі скарг матері хворого, даних анамнезу, результатів загального і неврологічного огляду, можна встановити наступний попередній діагноз: "Закрита черепномозкова травма. Струс головного мозку. Забій правої тім’яної ділянки".
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Рентгенографія черепа в 2-х проекціях.
2. Ехоенцефалографія.
3. Комп’ютерна томографія голови.
4. Краніосонографія.
5. Консультація педіатра.
6. Загальний аналіз крові.
7. Біохімічний аналіз крові.
8. Аналіз крові на групову і резус-приналежність.
9. Аналіз калу на кишкову флору.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОПОМІЖНИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ І ВИСНОВКИ СПЕЦІАЛІСТІВ
Рентгенографія черепа
12.10.2005
На рентгенограмі порушення цілісності кісток основи черепа не виявлено. Візуалізується лінійне просвітлення правої тім’яної кістки довжиною 7 см, обумовлене горизонтальним лінійним переломом.
Ехоенцефалографія
12.10.2005
М-ехо не зміщене.
Комп’ютерна томографія голови
12.10.2005
У лівій тім’яній ділянці визначається епідуральна гематома товщиною до 1 см, вистою до 3,5 см, протяжністю до 3 см. Серединні структури не зміщені. Шлуночки не змінені. У правій тім’яній ділянці – збільшення в об’ємі м’яких тканин.
Краніосонографія
13.10.2005
Серединні структури не зміщені. У тім’яній ділянці – скупчення крові товщиною 0,2-0,8 см, протяжністю до 5-6 см, без чітких ознак об’ємної дії.
Консультація педіатра
13.10.2005
Дитина в задовільному стані, посміхається, гулить. Шкіра чиста, блідо-рожевого кольору. Тургор шкіри задовільний. Лімфовузли не збільшені. Дихання везикулярне, симетричне, хрипів немає. Зубів 0. Тони серця ясні, ритмічні. ЧСС 120 за хвилину. Живіт м’який, неболючий. Печінка і селезінка не збільшені. Алергії не відзначається. Висновок: патології з боку внутрішніх органів немає.
Загальний аналіз крові
| Показник | 13.10.2005 | 14.10.2005 | 15.10.2005 | 21.10.2005 |
| Еритроцити | 3,3 ´ 1012/л | 3,33 ´ 1012/л | 3,65 ´ 1012/л | 3,36 ´ 1012/л |
| Гемоглобін | 100 г/л | 100 г/л | 112 г/л | 107 г/л |
| Лейкоцити | 5,9 ´ 109/л | 7,6 ´ 109/л | ||
| КП | 0,9 | 0,9 | ||
| Тромбоцити | 163 ´ 109/л | |||
| Початок зсідання | 3' 00" | 4' 15" | 3'40" | |
| Кінець зсідання | 4' 10" | 5' 05" | 4'45" | |
| Еозинофіли | 3% | 1% | ||
| Базофіли | 0% | 0% | ||
| Паличкоядерні | 2% | 2% | ||
| Сегментоядерні | 54% | 21% | ||
| Лімфоцити | 37% | 73% | ||
| Моноцити | 4% | 4% |
Біохімічний аналіз крові
12.10.2005
Гематокрит – 31%, калій 4,2 мкмоль/л, натрій 138 мкмоль/л, хлор 104 мкмоль/л, білок 73,4 г/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, креатинін 86 ммоль/л, сечовина 6,3 ммоль/л, осмолярність 274 мосмоль/л, білірубін 12,8 мкмоль/л.
Аналіз крові на групу і резус-приналежність
12.10.2005
Група крові A(II), Rh+ (позитивна).
Аналіз калу на кишкову флору
13.10.2005
Патогенної кишкової флори не виявлено.
ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Диференційний діагноз проводиться з: струсом головного мозку, субдуральною гематомою, внутрішньомозковою гематомою, підпавутинним і внутрішньошлуночковим крововиливом, внутрішньочерепною пухлиною.
Діагноз внутрішньочерепної пухлини виключається з огляду на дані анамнезу (поява симптоматики пов’язана із травмою голови) і результати комп’ютерної томографії, краніосонографії (скупчення крові в тім’яній ділянці).
Діагноз підпавутинного або внутрішньошлуночкового крововиливу виключений з огляду на відсутність вогнищевої симптоматики, вегетативних розладів і слабку вираженість загальномозкових симптомів, результати краніосонографії (обмежене скупчення крові).
Діагноз субдуральної гематоми виключений на основі результатів КТ і краніосонографії.
Диференціювати забиття мозку від його струсу у дітей раннього віку досить складно. У даного хворого не відзначалась втрата свідомості, яка є основним симптомом черепно-мозкової травми, слабко виражені загальномозкові симптоми (одноразове блювання, сонливість). Вогнищеві і менінгеальні симптоми відсутні. Однак засновуючись на результатах рентгенографії черепа (лінійний перелом правої тім’яної кістки), КТ (епідуральна гематома лівої тім’яної ділянки), краніосонографії (скупчення крові в тім’яній ділянці), можна стверджувати, що у хворого наявне забиття головного мозку із стисненням епідуральною гематомою зліва.