У лиц старшего возраста значительно изменена общая реакция на травму; травматический шок, как правило, протекает более тяжело, чем у молодых. Следует помнить, что чем раньше начато лечение шока, тем больше возможности для спасения больного. При тяжелой травме необходимо с профилактической проводить противошоковые мероприятия. Травма костей и общая реакция организма нередко являются причиной нарушения коронарного кровообращения – ишемии миокарда, инфаркта, изменения кровоснабжения мозга,
Основной мерой профилактики или устранения шока является снятие болевых ощущений. Применяют новокаиновую блокаду с введением при закрытых переломах в область перелома 15-30 мл 0,5-1 % раствора новокаина. Старые люди чувствительны к действию новокаина. Кроме того,он может быть причиной снижения артериального давления, поэтому его вводят в уменьшенных дозах и в сочетании с подкожными инъекциями коразола, кордиамина, камфорного масла, в некоторых случаях (по указанию врача) - мезатона и др.
Применение морфина требует большой осторожности и не показано при глубокой степени шока и нарушении внешнего дыхания. Травматологическую терапию проводят в соответствии с общими положениями: правильное сопоставление отломков и фиксация перелома, контролируемые рентгенологическим исследованием. Сращение переломов костей у лиц старшего возраста происходит медленнее, чем у более молодых. Образовавшаяся костная мозоль обычно более хрупкая. Это необходимо учитывать в процессе реабилитации больных, постепенно и осторожно проводить мероприятия по восстановлению функций. Длительное обездвижение у старых людей быстрее приводит к детренированности, атрофии мышц.
Огромное значение имеет уход, осуществляемый как средними, так и младшими медицинскими работниками. Полученная травма тяжело сказывается не только на физическом состоянии организма пожилого и старого человека, но и на его психике, так как часто дает повод для тревоги о потере подвижности, невозможности или затруднениях самообслуживания после заживления перелома.
Особое внимание уделяют гигиеническому содержанию больного с переломом, вынужденного соблюдать постельный режим. Проводят мероприятия, необходимые для профилактики пролежней. Среди различных повреждений опорно-двигательного аппарата ведущее место занимают переломы костей, частота которых нарастает по мере увеличения возраста людей. Так, переломы лучевой кости у людей старше 50 лет составляют около 70% по отношению ко всем травмам, а 80% переломов бедренной кости наблюдаются у людей старше 60 лет. То же относится к переломам позвоночника и хирургической шейки плечевой кости, так как с процессом старения организма уменьшаются прочностные характеристики костной ткани вследствие развивающегося остеопороза.
При остеопорозе наибольшие изменения происходят в губчатой костной ткани (нарушается прочность тел позвонков и эпиметафизов трубчатых костей, в которых преобладает губчатая ткань), поэтому переломы такой локализации являются характерными повреждениями у людей пожилого и старческого возраста.
Переломы лучевой кости в типичном месте по механизму и характеру смещений костных отломков принято делить на экстензионные и флексионные. В пожилом и старческом возрасте экстензионные переломы встречаются гораздо чаще, чем флексионные. Они могут быть внутрисуставными, оскольчатыми в сочетании с переломом (отрывом) шиловидного отростка локтевой кости.
Основными симптомами перелома являются боль, нарушение функции и штыковидная деформация (при смещении отломков) дистального отдела предплечья. При экстензионных, переломах штыковидная деформация характеризуется выпуклостью (за счет смещенных отломков лучевой кости) по тыльной, а при флексионных по ладонной поверхности предплечья. При сдавлении костными отломками нервов и сосудов наблюдается нарушения движений и чувствительности в области кисти и пальцев, а также расстройства кровоснабжения. Переломы лучевой кости в типичном месте довольно часто сопровождаются кровоизлияниями как в области перелома, так и в окружающие ткани. Характерной особенностью таких переломов у лиц пожилого и старческого возраста являются быстро развивающиеся вегетативные расстройства: отечность тканей, цианоз, потливость или сухость кожных покровов области лучезапястного сустава, кисти и пальцев. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии лучезапястного сустава и дистального отдела костей предплечья, выполненных в двух проекциях – боковой и прямой.
Лечение переломов лучевой кости без смещения осуществляется в амбулаторных условиях. Если перелом не осложнился отеком и нарушением трофики, накладывают тыльную гипсовую лонгету от головок пястных костей до нижней трети плеча в нейтральной по отношению к флексии и экстензии установке кисти в среднем на 3-4 недели, а затем - съемную лонгету и приступают к восстановлению движений в лучезапястном суставе.
При переломах лучевой кости со смещением костных фрагментов репозицию осуществляют под местной анестезией (15-'20 мл 1 % раствора новокаина в область перелома) и накладывают тыльную гипсовую лонгету (при экстензионных переломах лучевой кости кисть устанавливают в положении сгибания, а при флексионных - разгибания). Чем больше смещение фрагментов, чем труднее они поддаются репозиции, тем больше кисть следует выводить в положение флексии или экстензии. В случае, когда перелом лучевой кости сочетается с переломом шиловидного отростка локтевой кости кисть устанавливают в положение ульнарного отведения. Результаты репозиции и удержания костных фрагментов в приданном положении контролируют рентгенологически сразу же после репозиции и через 5-6 дней после нее, когда начнет уменьшаться посттравматический отек мягких тканей.
В связи с тем, что переломы лучевой кости в типичном месте у лиц пожилого и старческого возраста почти всегда сопровождаются выраженными нарушениями трофики, следует почти всегда рекомендовать ранние (с 1-го дня) движения в суставах пальцев, плечевом, а затем и локтевом суставе пораженной конечности. В это же время назначают витаминотерапию, УВЧ по показаниям через гипс, продольную гальванизацию, электрофорез хлорида кальция
При благоприятном течении гипсовую лонгету снимают через 3-4 недели и производят контрольную рентгенографию. Кисть выводят из флексии (или экстензии) и накладывают новую гипсовую лонгету еще на 1-2 недели. Затем эту шину превращают в съемную и назначают лечебную физкультуру для восстановления движений в суставах руки.
Переломы хирургической шейки плечевой кости встречаются довольно часто и занимают третье место после переломов луча в типичном месте и медиальных переломов шейки бедра. Обычно диагностика перелома плечевой кости хирургической шейки не представляет затруднений и лечение его в большинстве случаев осуществляется амбулаторно. Однако в связи со снижением силы мышц и часто встречающимся у лиц пожилых и старческого возраста остеопорозом всегда существует угроза смещения или образования дополнительных костных фрагментов.
При вколоченных переломах с незначительным или более выраженным смещением костных фрагментов, не оказывающих в дальнейшем отрицательного влияния на функцию верхней конечности,репозицию не производят. Конечность фиксируют косынкой, что обеспечивает необходимую иммобилизацию и не препятствует пассивным движениям небольшой амплитуды в плечевом и локтевом суставах и активным движениям в лучезапястном суставе и суставах кисти в первые дни после перелома. Через 7-10 дней разрешают больному осторожные активные движения в локтевом и плечевом, суставах, а через 4 недели косынку можно снять. В этот период следует проводить лечебную физкультуру для восстановления силы мышц плечевого пояса и движений в суставах верхней конечности.
При переломах хирургической шейки плечевой кости со смещением костных фрагментов репозицию, как правило, производят под местной анестезией (30-40 мл 0,5% раствора новокаина в область гематомы). Накладывают заднюю глубокую гипсовую лонгету от противоположной лопатки до пястно-фаланговых сочленений поврежденной конечности. После аддукционнных переломов конечность укладывают на клиновидную подушку с отведением плеча кнаружи на 70 градусов и кпереди на 30 градусов со сгибанием в локтевом суставе под прямым углом. После абдукционных переломов конечность укладывают на грудную клетку таким образом, чтобы пальцы обхватывали или достигали противоположного плечевого сустава. Результаты репозиции и фиксации костных фрагментов контролируют с помощью рентгенографии. Через 3 недели гипсовую лонгету снимают и руку помещают на косынку, но с сохранением клиновидной подушки при абдукционных переломах.
Если одномоментная репозиция костных фрагментов не удается или они не удерживаются в приданном положении, больных госпитализируют для лечения скелетным вытяжением или для оперативного вмешательства. Оперативное лечение показано и при переломах шейки, сочетающихся с вывихом головки плеча. При таких оперативных вмешательствах применяют передневнутренний доступ к проксимальному концу плеча и плечевому суставу, проходящий по проекции дельтовидно-грудиной борозды. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Выделяют и отодвигают медиально v. cephalica. Раздвигают большую грудную и дельтовидную мышцы. Костные фрагменты репонируют и фиксируют тавровой крючкообразной балкой Климова, пластинкой Каплана или другими фиксаторами. При переломовывихе плеча репозиции и фиксации фрагментов предшествует вправление головки. Рану ушивают, накладывают заднюю гипсовую лонгету. Движения в плечевом суставе разрешают через 2 недели. В некоторых случаях возникает необходимость в удалении головки плеча, что мало оправдано в анатомическом, но вполне допустимо в функциональном отношении.