Стул оформленный, без патологических примесей. Ежедневный.
Поджелудочная железа. Не пальпируется. Болезненности в точках Дежардена, Мейо-Робсона, Кача не выявлено. В зоне Шоффара парестезия, болезненность отсутствует
Исследование печени и желчного пузыря:
При пальпации печень плотно-эластичной консистенции, гладкая, умеренно болезненная, край острый, расположен на 3 см ниже края реберной дуги.
Перкуторное определение размеров печени по Курлову.
По правой среднеключичной линии – 10 см;
По передней срединной линии – 9 см;
По краю реберной дуги – 8 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Керра, Мерфи, Ортнера отрицательны.
Исследование селезенки
Селезенка пальпируется краем.
При перкуссии (по методу Образцова):
· верхняя граница – на уровне X ребра,
· нижняя граница – на уровне XІ ребра.
Размеры селезеночной тупости:
· поперечник – 6 см,
· длинник – 7 см.
Заключение: гепатоспленомегалия
Мочеполовая система:
Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное, цвет мочи (со слов больной) соломенно-желтый.
Жидкость пьёт-усваивает. Диурез адекватен введённой жидкости.
Эндокринная система:
Пальпаторно – щитовидная железа не увеличена, обычной консистенции, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.
Неврологический статус:
Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больная контактна. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. Менингеальные знаки отрицательные.
Предварительный диагноз:
Инфекционный мононуклеоз, типичная среднетяжелая форма, неосложненное течение.
План лабороторного исследования
Специфические методы диагностики:
· обнаружение AT класса IgM к Аг вирусного капсида (РНИФ) – реакция Хенле, ИФА
(Клиническое значение имеет определение антител к 3 антигенам: ядерным, ранним и капсидным. AT появляются в инкубационном периоде и исчезают через 2–3 мес после выздоровления. AT к Аг вирусного капсида класса IgG после перенесённой болезни сохраняются в течение всей жизни)
- Молекулярно-биологические исследования. Обнаружение вируса Эпштейн-Барр в крови (EBV). Исследование крови проводится методом обнаружения ДНК вируса в полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Ориентировочные методы (реакции агглютинации, основанные на способности сыворотки больного агглютинировать эритроциты животных (реакции Пауля-Буннеля, Хоффа-Бауэра, Ловрика-Вольнера)).:
1) реакция Хоффа-Бауэра. (Hoff – Bauer)
Реакция агглютинации с лошадиными эритроцитами. В 1965 г. Hoff и Bauer сообщили о возможности применения лошадиных эритроцитов для реакции агглютинации на стекле как метода быстрой диагностики инфекционного мононуклеоза. Интенсивность реакции агглютинации (склеивание эритроцитов) отмечается крестами (+, + +, + + +). Во всех случаях необходимо отмечать время наступления агглютинации. В случаях инфекционного мононуклеоза реакция агглютинации лошадиных эритроцитов обычно начинает отчетливо выявляться уже на первой минуте и более выражена при применении свежих лошадиных эритроцитов, чем формалинизированных. При других заболеваниях реакция Hoff и Bauer отрицательна, и лишь изредка она бывает сомнительной.
2) реакции Пауля – Буннеля–Дэвидсона (диагностический титр – 1:32) для уточнения результатов.
3) Реакция Ловрика – Вольнера (Lovric – Wollner). В основе этой реакции также лежит реакция гетерогемапглютинации.
Установлено, что в результате обработки бараньих эритроцитов ферментом папай-ном инактивируются фиксированные на эритроците рецепторы возбудителя инфекционного мононуклеоза. В связи с этим агглютинация папаинизированных бараньих эритроцитов в случае инфекционного мононуклеоза должна наступить позже, чем нативных, не менее чем на 15 секунд.
Это также ускоренный метод лабораторной диагностики. Реакция ставится на стекле, результаты учитываются немедленно.
Неспецифические методы:
· ОАК с лейкоформулой, обнаружение маркеров инфекционного мононуклеоза (кровь на мононуклеары)
· ОАМ,
· Биохимический анализ крови (общий белок, фракции белка, глюкоза, щелочная фосфатаза, АЛАТ, АСАТ, Bi общий и прямой, тимоловая проба, сулемовая проба, мочевина, креатинин)
· посев из зева на микрофлору для исключения стрептококковой ангины и других бактериальных инфекций.
· RW, ВИЧ, HbSAg, Анти – НвsAg, Анти НВе.
· УЗИ ОБП
Данные лабораторных исследований
Специфические методы:
Латекс-тест (6.04.2010): обнаружены АТ к ИМ
Неспецифические методы
ОАК (от 05.04.2010)
Лейкоциты 9.5 х 10^9/л
Эритроциты 4.4 х 10^12/л
Hb133 г./л
Цв. пок. 0.88
СОЭ 34 мм/ч
п/я = 6%
с/я = 27%
Э = 0%
М = 2%
25% атипичные мононуклеары
Лф = 40%
В = 0%
Заключение:умеренный лейкоцитоз лимфоцитарного характера, атипичных мононуклеаров 25%, ускоренная СОЭ
Дифференциальная диагностика
· Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся ангиной, в первую очередь необходимо дифференцировать с дифтерией зева. Отличают инфекционный мононуклеоз от дифтерии характер и цвет налетов на миндалинах, несоответствие поражения зева увеличению лимфатических узлов (при инфекционном мононуклеозе изменения в зеве незначительны, а увеличение лимфатических узлов резко выражено), а также увеличение размеров печени и селезенки, типичные изменения крови (лимфоцитоз и атипичные мононуклеары).
· Общее состояние при инфекционном мононуклеозе, несмотря на выраженное затруднение носового дыхания и высокую температуру, страдает обычно незначительно. Нет бледности, вялости, адинамии свойственных дифтерии. Имеет значение и более длительный лихорадочный период при инфекционном мононуклеозе в отличие от дифтерии, при которой повышенная температура держится не более 3–4 дней, а в дальнейшем снижается, несмотря на нередкое прогрессирование местных изменений в зеве.
· Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза с острыми респираторными вирусными заболеваниями, особенно с аденовирусными.
· Сопоставляя клинику и течение этих заболеваний, удается выявить следующие различия: выраженные катаральные явления (насморк, кашель, хрипы в легких) не свойственны инфекционному мононуклеозу; лихорадочный период при острых респираторных заболеваниях обычно более, короткий; отек зева при острых респираторных заболеваниях значительно слабее выражен, чем при инфекционном мононуклеозе. Размеры печени и селезенки при остром респираторном заболевании если и увеличиваются, то незначительно и главным образом при аденовирусной инфекции у детей раннего возраста. Атипичные мононуклеары в обычных мазках из периферической крови при острых респираторных заболеваниях обнаруживаются исключительно редко и в незначительном количестве (чаще их можно обнаружить при исследовании мазков из лейкоконцентрата). Конъюнктивитов при инфекционном мононуклеозе не бывает. Обратная динамика клинических симптомов при острых респираторных заболеваниях более быстрая по сравнению с инфекционным монояуклеозом. Окончательно вопрос решается после проведения серологических исследований.
Активность щелочной фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов при инфекционном мононуклеозе в 78,6% случаев понижена, при острых респираторных заболеваниях, сопровождающихся ангиной (вторичная микробная инфекция), в 82,3% случаев активность щелочной фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов повышена. Для исключения или расшифровки острого респираторного заболевания в качестве экспресс-метода нужно использовать метод иммунофлюоресценции.
· В ряде случаев могут возникнуть затруднения при дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза с лимфогранулематозом. Длительность течения болезни (месяцами), волноообразный характер температурной кривой, отсутствие поражения зева и носоглотки, лейкоцитоз нейтрофильного характера свидетельствуют о лимфогранулематозе. В сомнительных случаях следует прибегать к пункции увеличенного лимфатического зула. Наличие клеток Штейнберга в лимфатическом узле подтверждает диагноз лимфограулематоза.
· Иногда приходится дифференцировать инфекционный мононуклеоз с ЦМВИ. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – широко распространенная антропонозная инфекция из группы герпетических, в обычных условиях протекающая как очень легкая форма заболевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозо-подобное).
Клиническая картина ЦМВИ во многом малоизучен. Приобретенная форма ЦМВИ протекает как гриппоподобный процесс. Дифференциальная диагностика от ИМ обосновывается на основании цитологического метода, при этом выявляют цитомегалические клетки в осадке мочи, слюны, молока и других секретов после окраски по Папаниколу. Можно также выявить антитела к вирусу с помощью ИФА, ПЦР.
· обострение хронического тонзиллита – отличается от инфекционного мононуклеоза постепенным началом, вялым и относительно продолжительным течением заболевания с непостоянной субфебрильной температурой тела, отсутствием выраженной интоксикации, умеренными болями и неприятными ощущениями в горле при глотании, застойным характером гиперемии рубцово-измененных и спаянных с небными дужками миндалин, наличием казеозного содержимого в лакунах, увеличением подчелюстных лимфатических узлов, характеризующихся плотной консистенцией и умеренной болезненностью, нормальными показателями количества нейтрофилов в крови или незначительно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом.