История болезни
Клинический диагноз:
Инфекционный мононуклеоз, типичная среднетяжелая форма, неосложненное течение
Жалобы на момент курации
Жалобы на припухлость передних шейных лимфатических узлов с обеих сторон; боль при повороте головы в стороны, боль при глотании; фебрильную температуру в течение последних 7 дней, снижение аппетита, затруднение носового дыхания, слабость, быструю утомляемость.
Anamnesmorbid
Считает себя больной в течение недели. Заболела остро, когда после переохлаждения (30.03.2010) пациентка заметила увеличение передних шейных лимфатических узлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. На следующий день присоединилась слабость, головная боль, снижение аппетита, затруднение носового дыхания. Максимально температура достигала 39 С.
Для купирования гипертермии больная применяла парацетамол, эффект был непродолжительным. 5 апреля с данными жалобами пациентка обратилась в студенческую поликлинику, откуда была направлена в инфекционную больницу.
Эпидемиологический анамнез
Контакты с инфекционными больными отрицает.
За границу не выезжала. Проживает в благоустроенной частной квартире со всеми удобствами. Возникновение заболевания связывает с переохлаждением.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания:
ОРВИ, грипп, хронический тонзиллит. Травм, операций не было. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Вредных привычек нет.
Медико-социальный статус:
Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала.
Питание регулярное,разнообразное, калорийное.
Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные. Проживает с родителями в благоустроенной 2-х комнатной квартире.
Образование: неполное высшее.
Аллергологический анамнез:
Ранее больная принимала антибиотики по поводу лечения тонзиллита, аллергических реакций не было (название препарата не помнит).
Непереносимости лекарственных веществ, продуктов питания не было. Трансфузии крови, плазмы, гаммаглобулина не проводились.
Данные объективного анализа
(7 день болезни, 2 день госпитализации, 1 день курации)
Общий вид больной:
Состояние средней степени тяжести (засчет синдрома интоксикации, выраженности лимфопролиферативного синдрома). Сознание ясное, конституция нормостеническая, положение активное, выражение лица спокойное. Сон спокойный, глубокий. Аппетит снижен.
Температура тела: 37.3
Кожные покровы:
Кожа бледно-розового цвета, эластичная, нормальной влажности. Подкожных кровоизлияний, сухости, шелушения, сыпи нет. Сыпи нет.
Признаков нарушения микроциркуляции (бледности, цианотичности кожных покровов нет)
Слизистые оболочки:
Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Сыпи нет.
В зеве яркая разлитая гиперемия. Небные миндалины увеличены до I степени, гиперемированы, наложений нет. Гиперемия задней стенки глотки. Язык чистый, влажный.
Подкожная клетчаткаразвита умеренно, распределена равномерное. Отеков, пастозности не выявлено.
Лимфатически узлы:Пальпируются тонзиллярные переднешейные лимфоузлы. Узлы эластичной консистенции, диаметром 2 см, умеренно болезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над лимфотическими узлами не изменена. Микрополиаденопатия.
Мышцы, степень развития мускулатуры – нормальная, тонус – снижен. Болезненности при ощупывании мышц не возникает. Силы мышц соответствует возрасту.
Кости и суставынормальной конфигурации, не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается, пассивные и активные движения свободные, в полном объёме.
Органы дыхания:
1. Голос, нос: Голос с гнусавым оттенком, носовое дыхание затруднено. Носового отделяемого нет. Кашля нет.
2. Осмотр и пальпация грудной клетки:
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Надключичные и подключичные ямки выражены одинаково справа и слева. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно.
Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Тип дыхания грудной. Дыхание свободное, глубокое, ритмичное. Число дыханий в минуту 20. Одышки нет. Раздувания крыльев носа не выявлено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. На ощупь трение плевры не определятся.
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Высота стояния верхушки спереди. | На 2 см выступают над ключицами. | |
| Высота стояния верхушки сзади. | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. | |
Нижняя граница легких
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Окологрудинная линия | 5 межреберье | – |
| Среднеключичная линия | 6 ребро | – |
| Передняя подмышечная линия. | 7 межреберье | 7 межреберье |
| Средняя подмышечная линия. | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная линия. | 8 межреберье | 9 ребро |
| Лопаточная линия. | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная линия. | Остистый отросток 11 грудного позвонка. | |
Аускультация легких:
Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Бронхофония – сохранена над всеми отделами бронхов.
Органы кровообращения:
1. Осмотр и ощупывание сердечной области:
Грудная клетка в области сердца не изменена, выпячиваний нет. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, положительный, нормальный – неусиленный, локализованный (шириной 1 см), нерезистентный.
Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации, шума трения перикарда не обнаружено.
2. Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
· Правая – на 0.5 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
· Левая – в V-ом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии;
· Верхняя – на III ребре
· Поперечный размер относительной тупости сердца – 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.
3. Аускультация сердца.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца, ритма галопа не выявлено. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Шума трения перикарда нет.
4. Исследование артерий:
Видимой пульсации артерий нет.
Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.
Аускультация артерий: выслушивание сонной и бедренной артерии: двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье не выявлено.
5. Состояние шейных вен: набухание, видимая пульсация и шум волчка отсутствуют.
6. Артериальное давление: 110/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения:
Язык влажный, чистый, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
В зеверазлитая яркая гиперемия, миндалины увеличены до I степени.
Животсимметричен, округлой формы, безболезненен, видимая перистальтика отсутствует. Вздутие живота не наблюдается. Коллатерали на передней поверхности живота не наблюдаются. Рубцов нет. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско.
· Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 2., 5 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется.
· Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5 см, подвижная, слегка болезненная.
· Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 2.0 см, безболезнен, малоподвижна, поверхность гладкая, урчит.
· Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 2.0 см, подвижные, безболезненные.
· Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2.0 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отрицательный.
Аускультация желудка и кишечника. При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника. По методу аускультоаффрикции нижняя граница желудка расположена на 2.5 см выше пупка.