История болезни
Клинический диагноз: Химический ожог пищевода, тотальный, 2–3 степени; Желудка-1 степени; губ, рта, ротоглотка-1–2 степени. Жидкость «Факир». Перфорация нижней трети пищевода.
Жалобы, предъявляемые больным
На момент курации больной и его мама жалоб не предъявляют.
История настоящего заболевания:
Со слов матери, в 15.00 11 февраля ребенок выпил химический реагент «Факир», сразу появился сильный отек губ и слюнотечение.
Мать с ребенком обратились в ЦРБ по месту жительства: было проведено промывание желудка, введен супрастин, преднизалон.
11.02.2010 (18.55) больной поступил из ЦРБ с предварительным диагнозом: Ожог готоглотки, ожог пищевода.
Анамнез жизни
Внутриутробный период и период новорожденности:
Ребенок от I беременности, протекавшей на фон токсикоза в I триместре, угрозой выкидыша на раннем сроке. Роды I срочные незрелым плодом. Преждевременное отхождение околоплодных вод.
– вес при рождении 3100 гр;
– рост 51 см
– закричал сразу
– родовых травм нет.
Вскармливание: к груди приложили через 2 часа,грудное вскармливание до 6 месяцев; все прикормы введены своевременно; аллергических реакций при введении прикорма не было.
Психофизическое развитие ребенка:
· голову держит с 2 месяцев
· сидит с 6 месяцев;
· начал ходить с 1 года 1 месяца;
Перенесённые заболевания:
ОРВИ. Травм не было.
Профилактические прививки: прививки по календарю.
Аллергический анамнез:
Аллергическая реакция на лекарственные средства, пищевые продукты, пыльцу растений, шерсть животных аллергических реакций не было. Трансфузии крови, плазмы, гаммаглобулина не проводились.
Эпидемиологический анамнез:
Контакт с инфекционными больными среди родственников, соседей, знакомых не было. В течение последнего месяца в семью больного никто не приезжал. Контакта с туберкулёзом не было.
Данные физических и инструментальных методов исследования
Настоящее состояние больной ()
Общий вид больного:
Общее состояние тяжелое засчет:
Самочувствие плохое, ребенок вялый, сонливый. На осмотр реагирует негативно. Телосложение правильное. Температура тела: 36.6 С, масса = 14 кг.
Кожные покровы:
Кожа бледная, эластичная, сухая. Подкожных кровоизлияний, шелушения, сыпи нет.
Слизистые оболочки:
Слизистые губ, носа, век, нёба бледные, чистые. Энантемы нет. Небные дужки не гиперемированны. Язык чистый, влажный.
Подкожная клетчатка:
Развитие подкожно-жирового слоя слабое, распределение равномерное. Отеков. пастозности не выявлено.
Тургор тканей снижен.
Лимфатически узлы: При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются.
Мышцы, степень развития мускулатуры – нормальная, тонус – снижен. Болезненность при ощупывании мышц голени. Сила мышц снижена.
Кости: Осанка правильная. Искривлений позвоночника нет.
Форма головы правильная. Деформаций грудной клетки нет.
Кости не деформированы, при пальпации – болезненность в области голеней. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.
Суставы: Суставы нормальной конфигурации, не деформированы, при пальпации безболезненны. Кожа над суставами бледной окраски, гиперемии и местного повышения температуры нет. Ограничения подвижности не наблюдается, пассивные и активные движения свободныеБолезненности при ощупывании, при пассивных движениях, хруста, флюктуации нет.
Исследование нервной системы.
Контакт с окружающими, интеллект
Больной на контакт не идет, капризен, раздражителен.
Черепно-мозговые нервы: обоняние, вкус сохранены. Органы зрения: глазные щели открыты равномерно, глазные яблоки подвижны; косоглазия, двоения, нистагма нет; зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция не нарушены. Мимическая мускулатура развита равномерно, при пальпации безболезненна
Гиперкинезов, клонических и тонических судорог, тремора нет.
Нормальные рефлексы со слизистых оболочек.
Кожные и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях сохранены, симметричные, равные, живые. Патологических рефлексов нет. При пальпации болевых точек по ходу нервных волокон тройничного нерва болезненности не выявлено. Симптомы натяжения отрицательные. Нарушений глубокой и поверхностной (болевая, тактильная, температурная) не нарушены.
Состояние вегетативной нервной системы:
Дермографизм – красный неразлитой. Время появления 18 сек, время исчезновения-2 минуты.
Менингеальные симптомы:
Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.
Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет.
Кашля нет.
Осмотр и пальпация грудной клетки:
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Надключичные и подключичные ямки выражены одинаково справа и слева. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно.
Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Тип дыхания смешанный. Дыхание свободное, глубокое, ритмичное. Число дыханий в минуту 27 (обусловлено интоксикационным и анемическим синдромом, гипоксия). Раздувания крыльев носа не выявлено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. На ощупь трение плевры не определятся.
Перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.
Топографическая перкуссия легких
| Нижние границы легких: | |
| линия | справа слева |
| lmedioclavicularisaxillaris anterioraxillaris mediaaxillaris posteriorscapularisparavertebralis | VI ребро –VII ребро VII реброVIII ребро VIII реброIX ребро IX реброX ребро X реброост. отрTrXI. ост. отрTrXI. |
Подвижность нижних краев легких
| Топографическая линия | Подвижность нижнего края легкого (см) | |||||
| Правого | Левого | |||||
| вдох | выдох | суммар | вдох | выдох | суммар | |
| среднеключнаясреднеподмышечнаялопаточная | 232 | 232 | 464 | -32 | -32 | -64 |
Симптомы Кораньи, Аркавина, «чаша Философова отрицательные.
Аускультация легких: Дыхание пуэрильное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Бронхофония (усиление на уровне 2 гр. позв.)
Органы кровообращения
Осмотр и ощупывание сердечной области:
Грудная клетка в области сердца не изменена, выпячиваний нет. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, нормальный – неусиленный, локализованный (шириной 1 см), нерезистентный.
Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, «кошачьего мурлыканья» не определяются. Надчревной пульсации, шума трения перикарда не обнаружено.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца.
· Правая – на 0.5 см латеральнее правой парастернальной линии в IV-ом межреберье;
· Левая – в V-ом межреберье на 1 см латеральнее левой среднеключичной линии;
· Верхняя – во II межреберном промежутке
· Поперечный размер относительной тупости сердца – 10 см.
Ширина сосудистого пучка 4 см на уровне второго межреберья.
Аускультация сердца
Тоны сердца приглушены (за счет интоксикационного синдрома), ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 110 ударов в минуту. Шумов нет.
Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 110 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.
Органы пищеварения
Губы бледно-розовые, влажные. Глотка, зев отечные, гиперемированные, стекловидный отек язычка
Исследование живота:
Осмотр. Живот овальной формы, симметричен, не возвышается над уровнем грудной клетки. Вздутие живота не наблюдается. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов, кровоизлияний и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Перистальтические движения не видны. Мышцы передней брюшной стенки участвуют в акте дыхания, не напряжены.
Поверхностная ориентировочная пальпация: безболезненна. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско.
· Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1 см, подвижная, безболезненная.
· Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 1.5 см, безболезненна, малоподвижна, поверхность гладкая, урчит.
· Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 1.5 см, подвижные, безболезненные.
· Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2.0 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.