3. Селезенка не пальпируется ни в положении лежа, ни на боку.
При перкуссии (по методу Образцова):
· верхняя граница – на уровне ІX ребра,
· нижняя граница – на уровне XІ ребра.
Верхний край селезенки по средней подмышечной линии соответствует нижнему края левого легкого, нижний край не выступает из-под левой реберной дуги.
Размеры селезеночной тупости:
· поперечник – 3 см,
· длинник – 4 см.
Органы мочевыделения.
Визуально припухлости в поясничной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. В области мочеточниковых точек болезненности не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Мочеиспускание 4–5 раз в день, безболезненное, не затруднено
План дополнительного обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ кала на яйца глистов
4. Анализ кала на цисты лямблий
5. УЗИ печени, ЖВП, поджелудочной железы
6. ФЭГДС
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования с их оценкой
· Общий анализ крови (17.02.2011)
эритроциты – 4,12*1012 /л
Hb – 123 г./л
лейкоциты – 6*109 /л
СОЭ – 33 мм/ч
Палочкоядерные нейтрофилы – 2%
сегментоядерные -56%
эозинофилы – 0%
моноциты – 9%
лимфоциты – 33%
Заключение: ускоренное СОЭ – признак воспалительного процесса.
· Общий анализ мочи (17.02.2011)
цвет соломено-желтый
Прозрачная
Удельный вес 1013
белок –
глюкоза –
лейкоциты 0–1 в поле зрения
эпителий плоский 0–1 в поле зрения
эритроциты 0–1 в поле зрения
Заключение: все показатели в норме.
· Анализ кала на яйца глистов (17.02.2011) – не обнаружены.
· Анализ на яица остриц (17.02.2011) – не обнаружены.
· Анализ кала на цисты лямблий (17.02.2011) – выявлены.
· УЗИ печени, ЖВП, поджелудочной железы
Печень: Правая доля печени 107 мм, левая доля печени 47 мм, контуры ровные, структура изоэхогенная, очаговых изменений нет.
Желчный пузырь: перегиб шейки, размеры (на голодный желудок=56*22 мм; после пробного завтрака=52*22 мм) стенки уплотнены, ровные. Содержимое гомогенное, конкрементов нет.
Поджелудочная железа: головка 10, тело 12, хвост 17, контуры четкие, ровные; структура изоэхогенна.
Заключение: перегиб шейки, уплотнение стенок желчного пузыря.
Выписка из амбулаторно-поликлинической карты (истории развития ребенка):
Исследование дуоденального содержимого (30.09.09)
Порция А1: через 45 минут
Количество 18 мл
Цвет желтый мутный
Лейкоциты+ам. соли+лямблии
Порция А2: MgSO4 через 8 минут
Количество 7 мл
Цвет желтый прозрачный
Лейкоциты+ам. соли
Порция В: через 17 минут
Количество 34 мл
Цвет желтый прозрачный
Лейкоциты+ам. соли+лямблии
Порция С: 10:10
Количество 12 мл
Цвет желтый мутный
Лейкоциты+ам. соли+лямблии
Заключение:спазм сфинктера Одди, спазм сфинктера Люткенса, гипомоторная дискинезия желчного пузыря, дисхолия. Лямблиоз.
Эзофагогастродуоденоскопия (3.10.09)
Пищевод и розетка кардии не изменены, свободно проходимы. Слизистая пищевода розовая, гладкая. Розетка смыкается плотно.
В желудке мутная слизь, желчь. Перистальтика снижена. Слизистая желудка розовая гладкая с легкой гиперемией складок, сосудистый рисунок неправильный. Привратник округлой формы смыкается плотно. Слизистая ДПК негиперемирована, налета нет.
Заключение: Легкий эритематозный рефлюкс-гастрит. ДЖВП
Дифференциальный диагноз
Хронический холецистит
Основные признаки:
– боли ноющего характера в области правого подреберья
– отсутствие камней при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях
– УЗ – признаки поражения стенки желчного пузыря
Дифференциальный диагноз проводится по болевому и диспепсическому синдромам со следующими заболеваниями: ЖКБ, ЯБЖ, ЯБДПК, хроническим панкреатитом в стадии обострения.
1. ЖКБ
Отличия, характерные для ЖКБ:
Особенности болевого синдрома (приступообразные, интенсивные, с транзиторной желтухой, типа печеночной колики), чаще болеют лица пожилого возраста, среди которых преобладают лица с ожирением, СД, артрозами, мочекаменной болезнью, с отягощенным анамнезом, результаты дуоденального содержимого (большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция), выявление камней при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях.
С ЖКБ
· Общее
– боли в животе
· Разное
– отсутствие приступов желчной колики с болью, рвотой, лихорадкой, увеличением желчного пузыря, желтухой.
– отсутствие конкрементов при УЗИ
2. Язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки
Отличия, характерные для язвенной болезни:
Локализация болевого синдрома в эпигастральной области (при ЯБ желудка), сезонный характер болей, голодный и ночной характер болевого синдрома (при ЯБ 12-ти перстной кишки), наличие язвенного дефекта слизистой оболочки при ЭФГДС; наличие «ниши» при рентгенологическом исследовании желудка; отсутствие повышения температуры тела, наличие осложнений в виде пенетрации, перфорации язвы, стенозирования, кровотечения и т.д.;
С язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
· Общее
– боли в эпигастрии
· Разное
– положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера.
– боли не связаны с приемом пищи
3. Хронический панкреатит в стадии обострения
Отличия, характерные для хронического панкреатита:
Наличие болевого синдрома в левом подреберье преимущественно опоясывающего характера; симптомы панкреатической диспепсии (гиперсаливация, отрыжка воздухом и / или съеденной пищей, отвращение к жирной пище, вздутие живота); похудание; панкреатогенные поносы; симптомы инкреторной недостаточности (сахарный диабет или нарушенная толерантность к глюкозе); повышение активности уроамилазы, сывороточной амилазы; УЗ – признаки поражения органа.
С панкреатитом
· Общее
– боли в эпигастрии
– обложенность языка
· Разное
– отсутствие болезненности в точке Дежардена. Мейо-Робсона, зоне Шоффара.
– отсутствие опоясывающих болей
холецистит диагноз заболевание хронический
Окончательный диагноз и его обоснование
Основной клинический диагноз –хроническийхолецистит в стадии обострения
Сопутствующие заболевания– ДЖВП по гипертоническому, гипомоторному типу, лямблиоз кишечника, левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника 1 степени тяжести.
Основной клинический диагноз выставлен на основании:
1) жалоб больной на:
сильные колющие боли в животе в области эпигастрия и правом подреберье, возникающие в любое время суток, несвязанные с приемом пищи, длительностью от 15 до 30 минут, купируемые но-шпой и аллохолом, не иррадиирующие, периодически возникающие головные боли, слабость, быструю утомляемость, сниженный аппетит.
2) истории развития заболевания:
Впервые боли в животе появились в возрасте 7 лет. С 8 лет больная раз в год проходит лечение в стационаре. Заболевание протекает циклично, после проведенной терапии достигается период ремиссии, симптомы заболевания стихают.
3) данных физических и инструментальных методов исследования:
· При пальпации выявляется болезненность в проекции желчного пузыря. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – положительны.
· Общий анализ крови (17.02.2011) ускоренное СОЭ – признак воспалительного процесса.
· Анализ кала на цисты лямблий (17.02.2011) – выявлены.
· УЗИ желчного пузыря: уплотнение стенок желчного пузыря.
· Из амбулаторной карты:
Исследование дуоденального содержимого (30.09.09)
Легкий эритематозный рефлюкс-гастрит. ДЖВП.
Эзофагогастродуоденоскопия (3.10.09): спазм сфинктера Одди, спазм сфинктера Люткенса, гипомоторная дискинезия желчного пузыря, дисхолия. Лямблиоз.
Таким образом, выявлены характерные признаки хронического холецистита.
Сопутствующие заболевания:
1) ДЖВП по гипертоническому, гипомоторному типу – у пациентки типичные для гипертонического типа дискинезии боли: острые, колющие в правом подреберье и эпигастрии.При УЗИ: размеры (на голодный желудок=56*22 мм; после пробного завтрака=52*22 мм), моторная функция желчного пузыря снижена.
4) лямблиоз кишечника подтвержден соответствующим анализом от 17.02.2011
5) левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника 1 степени тяжести выявлен при осмотре: Осанка неправильная. Искривление позвоночника в грудном отделе (левосторонний сколиоз 1 степени), угол левой лопатки на 1 см ниже правого. Углы лопаток направлены назад (крыловидные лопатки
- План диспансернорго наблюдения
· Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода – 1 раз в 3 мес.
в последующем – 1 раз 6 мес.
· Консультации хирурга по показаниям.
Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:
· Клинический анализ крови и мочи
· Белок и фракции, СРБ, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, сахар крови
· Копрограмма, кал на яйца глистов и цисты лямблий (в т.ч. с использованием реактивов Борроуза, Сафаралиева, Турдыева) 3-кратно.
· УЗИ печени, поджелудочной железы; желчного пузыря в динамике, затем 1 раз в год
Дополнительные исследования по показаниям:
· ФЭГДС
· Дуоденальное зондирование в период ремиссии 1 раз в год
Перечень лечебных мероприятий:
а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.
б) Диета: Стол №5 с учетом индивидульной переносимости продуктов, в острый период воздержание от пищи.