История болезни
Клинический диагноз:
· Основное заболевание –хронический холецистит в стадии обострения
· Сопутствующие заболевания– ДЖВП по гипертоническому, гипомоторному типу, лямблиоз кишечника, левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника 1 степени тяжести.
Жалобы, предъявляемые больной на день осмотра (16.02.2011):
Главные: сильные колющие боли в животе в области эпигастрия и правом подреберье, возникающие в любое время суток, не связанные с приемом пищи, длительностью от 15 до 30 минут, купируемые но-шпой и аллохолом, не иррадиирующие.
Второстепенные: периодически возникающие головные боли, слабость, быструю утомляемость, сниженный аппетит.
Анамнез заболевания:
Впервые боли в животе появились в возрасте 7 лет. С 8 лет больная раз в год проходит лечение в стационаре. Заболевание протекает циклично, после проведенной терапии достигается период ремиссии, симптомы заболевания стихают.
Причиной настоящего обращения в поликлинику послужило возникновение острых колющих болей в области эпигастрия и правом подреберье вечером 14 февраля 2011 года. С приемом пищи, физической нагрузкой появление болей пациентка не связывает. В течение 2 дней мама лечила девочку дома самостоятельно. Для купирования болей пациентка принимала аллохол, мезим-форте, болезненность уменьшалась на короткое время, затем боли появлялись снова. Приступы болей возникали многократно в течение дня (до 5–6 раз). В связи с этим мама с дочкой 16.02.11 обратились в поликлинику по месту жительства
Факторы способствовавшие возникновению и развитию заболевания:
Такими факторами могли послужить: нарушение режима питания (нерегулярное, плохой аппетит), злоупотребление отдельными продуктами питания (жареное, острое, соленое), лямблиоз, хронические очаги инфекции в организме (кариес), стрессовые ситуации (в школе), малоподвижный образ жизни.
- Объективный осмотр
Общий вид больной:
Общее состояние удовлетворительное: Самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное.
Температура тела: 36.6
Оценка физического развития ребенка:
· масса = 34 кг
Масса тела 5 лет (19 кг) + на каждый год по 3 кг
Должная масса тела = 19+3+3+3+3+3+3=19+18=37 кг
Дефицит массы тела составляет 7%
· рост = 141 см
Рост в 8 лет (130 см) + 5 см на каждый год
Должный рост = 130+5+5+5=145 см
Отклонение от нормы 3% (в пределах нормы)
Кожные покровы: Кожа бледно-розового цвета, эластичная, нормальной влажности. Подкожных кровоизлияний, сухости, шелушения, сыпи нет. Толщина кожной складки на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки и локтевом сгибе – 0,5 см.
Слизистые оболочки: Слизистые губ, носа, век, нёба бледно-розового цвета. Зев интактен, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. У корня язык обложен грязно-желтым налетом.
Подкожная клетчатка:
Развитие подкожно-жирового слоя слабое, распределение равномерное. Толщина подкожной-жировой складки на животе 1 см, на груди 0.5 см, на спине 1 см, на верхних конечностях 0.5 см, на нижних конечностях 1 см. Отеков, пастозности не выявлено.
Лимфатические узлы: При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подбородочные, переднешейные, заднешейные, затылочные, подключичные, подмышечные, локтевые, грудные, паховые, забрюшинные не прощупываются. Подчелюстные лимфоузлы пальпируются диаметром 1.5 см, округлой формы, эластичной консистенции, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненные.
Мышцы, степень развития мускулатуры – нормальная, тонус – снижен. Болезненности при ощупывании мышц не возникает. Сила мышц соответствует возрасту.
Кости: Осанка неправильная. Искривление позвоночника в грудном отделе (левосторонний сколиоз 1 степени), угол левой лопатки на 1 см ниже правого. Углы лопаток направлены назад. Форма головы правильная. Деформаций грудной клетки нет.
Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.
Суставы: Суставы нормальной конфигурации, не деформированы, при пальпации безболезненны. Кожа над суставами бледно-розовой окраски, гиперемии и местного повышения температуры нет. Ограничения подвижности не наблюдается, пассивные и активные движения свободные.
Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
Менингеальные симптомы: Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. Кашля нет.
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Надключичные и подключичные ямки выражены одинаково справа и слева. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают неплотно, отстают (крыловидные лопатки).
Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Тип дыхания смешанный. Дыхание свободное, глубокое, ритмичное. Число дыханий в минуту 21. Одышки нет. Раздувания крыльев носа не выявлено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. На ощупь трение плевры не определятся.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.
Топографическая перкуссия легких
| Нижние границы легких: | |
| линия | справа слева |
| l.parasternalisl.medioclavicularisl.axillaris anteriorl.axillaris medial.axillaris posteriorl. scapularisl.paravertebralis11 гр. позв. | 5 межреберье –6 ребро –7 ребро 7 ребро8 ребро 8 ребро9 ребро 9 ребро10 ребро 10 реброост. отросток 11 гр. позв. ост. отросток 11 гр. позв. |
Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.
Симптомы Кораньи, Аркавина, «чаша Философова» отрицательные.
Органы кровообращения
Грудная клетка в области сердца не изменена, выпячиваний нет. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, нормальный – неусиленный, локализованный (шириной 1 см), нерезистентный.
Сердечный толчок отсутствует.
Границы относительной тупости сердца.
· Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
· Левая – в V-ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;
· Верхняя – на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца – 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.
Аускультация сердца.
Тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту. Шумов нет.
Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 68 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены.
Артериальное давление 90/60 мм Hg.
Органы пищеварения.
Язык у корня обложен грязно-желтым налетом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов.
Исследование живота:
Осмотр. Живот овальной формы, симметричен, не возвышается над уровнем грудной клетки. Вздутие живота не наблюдается. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов, кровоизлияний и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Перистальтические движения не видны. Мышцы передней брюшной стенки участвуют в акте дыхания, не напряжены.
Поверхностная ориентировочная пальпация: Отмечается болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско.
· Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 2., 5 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется.
· Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5 см, подвижная, слегка болезненная.
· Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 2.0 см, безболезнен, малоподвижна, поверхность гладкая, урчит.
· Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 2.0 см, подвижные, безболезненные.
· Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2.0 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено.
Аускультация желудка и кишечника. При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.
Поджелудочная железа. Не пальпируется. Болезненности в точках Дежардена, Кача, Мейо-Робсона не выявлено. В зоне Шоффара парестезия, болезненность отсутствует.
Гепато-лиенальная система:
1. Печень.
Пальпация. Нижний край печени пальпируется после глубокого вдоха на уровне края реберной дуги: печень плотно-эластической консистенции, безболезненная, край заострен, стенка гладкая.
Перкуссия. Перкуторное определение размеров печени по Курлову.
По правой среднеключичной линии – 9 см;
По передней срединной линии – 8 см;
По краю реберной дуги – 7 см.
2. Желчный пузырь. При пальпации выявляется болезненность в проекции желчного пузыря. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи – положительны. Френикус-симптом (Мюсси), Сквирского, Курвуазье, Боаса – отрицательны.