В самые последние года появились еще две в этой группе, но уже с другими свойствами: биосин фирмы Ауто Сьюче и монокрил фирмы Этикон.
Это монофиламентные материалы, однако по своей прочности они превосходят или сравнимы с полифиламентными (биосин превосходит полисорб, а монокрил сравним с викрилом).
Биосин - единственная из всех рассасывающихся нитей, которую можно вязать двумя узлами (правда, мы рекомендуем накладывать не менее 4 узлов)
Сроки потери прочности и рассасывания у этих нитей сравнимы с нитями первой группы. Монокрил теряет 80% прочности в течение 2 недель, биосин - в течение
Сегодня срок потери прочности четыре недели считается идеальным и достаточным для подавляющего большинства тканей. Сроки рассасывания этих нитей - 3 месяца.
Таким образом, необходимо сказать, что нити типа биосин наиболее близко по своим характеристикам подошли к «идеальному шовному материалу» и могут применяться практически во всех областях хирургии. В настоящее время трудно оценить место этих нитей, так как еще не накоплен большой опыт их применения. В заключение этого раздела необходимо отметить, что синтетические рассасывающиеся шовные материалы удовлетворяют основному требованию хирургов - рассасываются после выполнения своей основной функции, и поэтому максимально широко применяются во всех областях хирургии. В настоящее время рассасывающиеся нити занимают более 80% всего арсенала нитей. Необходимо искать не показания для их применения, а лишь помнить о тех ограничениях, которые накладывает свойство рассасывания и грамотно отказываться от их применения в пользу нитей нерассасывающихся.
Материалы обладают преимуществом в отдельных областях хирургии
· Желудочно-кишечный тракт.
Предпочтение следует отдавать таким рассасывающимся материалам, как биосин, полисорб, дексон, викрил. Возможно применение и нерассасывающихся материалов (полипропилен), особенно в тех областях, где максимально нежелательна реакция тканей (мы применяем полипропилен в хирургии толстой кишки). При операциях на толстой кишке и пищеводе возможно применение биосина, максона и ПДС. Хорошие результаты достигаются при применении скрепочного шва.
· Поджелудочная железа.
Для шва железы рекомендуется применять полипропилены. Из рассасывающихся материалов возможно применение биосина, максона, PDS. Все полифиламентные материалы дают выраженную реакцию ткани железы.
· Желчные протоки.
Лучшим материалов для шва желчных протоков можно считать биосин. Из других рассасывающихся материалов можно применять полисорб, дексон, викрил.
· Хирургия сердечно-сосудистой системы.
При шве сосудов применяются как рассасывающиеся (биосин, максон, ПДС), так и нерассасывающиеся (полипропилен, корален, гор-текс) материалы. При протезировании используются только нерассасывающиеся материалы.
· Мочевыводящая система.
Наиболее применяемые материалы - биосин, полисорб, дексон, максон, викрил, PDS, поскольку на нерассасывающиеся материалы (как и в хирургии желчных протоков) возможно образование мочевых камней. Следует с осторожностью относиться к применению максона и PDS, так как их длительные сроки рассасывания могут приводить к образованию мочевых камней.
Рекомендации по работе с нитями
· Перед тем, как открыть упаковку, внимательно прочитайте все указания на упаковке, особенно это относится к диаметру нити и к характеристикам иглы. Никогда не открывайте упаковку до того, как в нити возникла необходимость. Если Вы открыли упаковку с рассасывающимися нитями, то имейте в виду, что их нельзя далее хранить в антисептических растворах или повторно стерилизовать.
· Следите за сроками годности и не используйте нити после срока годности. Имейте в виду, что у рассасывающихся нитей к концу срока годности их прочность несколько снижается. Если срок годности рассасывающейся нити близок к окончанию, старайтесь использовать нить на один условный диаметр больше (например, не 5/0, а 4/0). Кроме того, прочность рассасывающихся нитей резко снижается, если нить даже короткое время находилась в условиях воздействия отрицательных температур. Мы получили две эвентрации после ушивания апоневроза полисорбом и лишь затем выяснили, что в складе, на котором хранились данные упаковки, в течение нескольких часов не было отопления.
· Старайтесь приобретать такие упаковки, в которых реализован принцип «улитки», то есть нить в них расположена по спирали, без острых углов, и при вынимании нити она имеет строго прямолинейную форму, ее не надо «распрямлять». Если упаковка не такая и нить надо распрямлять, то делайте это путем осторожного потягивания за нить. Не тяните за иглу, это может нарушить прочность соединения нить-игла.
· Ни в коем случае не используйте зажимы или пинцеты для удержания нити, особенно в области будущего узла. Это требование невыполнимо при эндохирургическом интракорпоральном завязывании узла, поэтому мы не рекомендуем применять в эндохирургии монофиламентные нити.
· Четко следите за тем, чтобы применять именно тот материал, тот диаметр и ту иглу, которые необходимы для ушивания данной ткани. Нарушение любого из этих факторов приводит к ухудшению условий заживления раны.
Атравматические иглы
Игла является важной составной частью современного шовного материала. Век неатравматических игл давно прошел и сегодня во всех областях хирургии применяются атравматические иглы, которые отличаются тем, что нить является прямым продолжением иглы, причем игла используется лишь во время одной операции. Связано это с тем, что неатравматическая игла при своем прохождении через ткани создавала грубый раневой канал, который значительно превышал размеры нити. По этому каналу могло развиваться воспаление тканей. Кроме того, многократное применение неатравматических игл приводило к тому, что кончик иглы тупился, и прокалывал ткани, серьезно травмируя их.
Лучшим показателем считается, если диаметр нити не более чем на 20-25% тоньше, чем диаметр иглы (в ее поперечном срезе). При применении сверхтонких нитей иногда иглу получают путем напыления металла на нить. И, наконец, игла должна обладать идеально гладкой поверхностью для того, чтобы не травмировать ткань (для иглы также существует «эффект пилы»). Для придания игле идеально гладкой поверхности ее покрывают силиконом. При этом «гладкость» сохраняется лишь несколько вколов. Новая технология, при которой на игле оставляют микрошероховатости, которые заполняют силиконом, приводит к тому, что идеальная гладкость иглы сохраняется дольше.
Что касается классификации игл, то каждая игла, независимо от ее вида, имеет три основные части - обжатый конец, тело и острие. Параметры каждой из этих частей влияет на общую характеристику иглы. Для придания идеальной гладкости и прочности соединению игла-нить важно, как это соединение делать.
Раньше иглу разрезали, развальцовывали, помещали внутрь нить и иглу завальцовывали вокруг нити. В настоящее время отверстие для нити сверлят лучом лазера, в отверстие вставляют нить, после чего иглу «обжимают» вокруг нити. Эта технология позволяет получить более прочное и более гладкое соединение. Что касается тела иглы, то оно должно легко проходить через ткань при прошивании и в то же время надежно удерживаться в иглодержателе. Для этого в иглах тело уплощают (даже в колющих), а иногда в области тела делают продольные борозды, которые улучшают захват иглы иглодержателем.
Создание колющего конца иглы - еще одна проблема, так как чем более острый кончик у иглы, тем меньше будет травма при проколе ткани. Сегодня форму острия расчитывают на компьютере с тем, чтобы игла сохраняла прочность и обладала максимальной остротой. Важным параметром является коэффициент суживания иглы. Этот коэффициент определяется путем соотношения длины остря к диаметру. У острых игл он составляет 1:12 и выше.
Следующий вопрос, который разрабатывается сегодня - из какого металла делать иглу. Дело в том, что при прокалывании твердых тканей тонкими иглами последние могут сгибаться или просто отламываться. При этом важным являются два параметра иглы: ее прочность и ее ковкость. Прочностью называют способность иглы противостоять деформации при прохождении через ткань. Чем прочнее игла, тем меньшим ее диаметром можно прокалывать прочную ткань без риска получить деформацию. Фирма Ауто Сьюче разработала иглы повышенной прочности и выпускает их под названием Surgalloy. Ковкость - способность иглы сгибаться без излома. Повышенной ковкостью обладают иглы с индексом L-300.
Все это усложняет технологию и в некоторых случаях стоимость иглы может превышать, причем значительно, стоимость самой нити.
Общее правило - хорошую нить можно испортить плохой иглой. Что касается классификации игл, то они делятся по длине, диаметру, форме. Диаметр (продольный) иглы определяется исходя из того, что иглу считают частью круга. При этом определяют, какую часть круга занимает игла.
По форме различают колющие, режущие (с прямой и обратной формой острия), колющие с режущим концом (часто применяются при необходимости прокалывать соединительную ткань), ланцетовидные, тупоконечные (для шва паренхиматозных органов).
Колющие иглы имеют преимущества при работе с внутренними органами. Эти иглы стандартно применяют для наложения анастомозов, шва мягких тканей и т.д. Для твердых тканей (апоневроз, сосуд с кальцификатами и т.д.) специально созданы иглы колющие с режущим концом. Колющие иглы наиболее распространены в хирургии.
Традиционные режущие иглы предназначены для прошивания жестких, твердых тканей без риска сломать или согнуть иглу. За счет третьей режущей кромки игла приобретает повышенную прочность в области острия и легче прокалывает твердые ткани. Эти иглы используются для шва апоневроза, для ушивания грыжевых ворот, для непрерывного шва кожи и т.д. При наложении узловых швов эти иглы менее предпочтительны.