Общее состояние тяжелое. В сознании. Вялый. Кожные покровы чистые, сухие, бледные, с серым оттенком. Дыхание проводится во все отделы, жесткое, выслушиваются проводные хрипы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации напряжен во всех отделах, болезненный во всех отделах, больше в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика кишечника не прослеживается. Стул со слов мамы однократный, после клизмы 24.11.2011 утром.
Statuslokalis: Послеоперационная рана в правой подвздошной области, через дополнительный разрез выведена дренажная трубка, по которой серозно-гнойное отделяемое.
УЗИ ОБП: определяется выраженный парез всех отделов кишечника, в межпетельном пространстве умеренное количество свободной жидкости. Данных за инфильтрат не выявлено.
ОАК: Повышение гемоглобина за счет сгущения крови (повышение уровня гематокрита). Увеличено количество лейкоцитов, повышено СОЭ.
Биохимический анализ крови: Снижен уровень калия, натрия, кальция. Повышен уровень белка.
Диагноз: состояние после операции по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, местного гнойного перитонита.
Сопутствующий диагноз: ДЦП
Планируется предоперационная подготовка, оперативное лечение в экстренном порядке – лапароскопическая санация брюшной полости. Возможен переход на лапаротомию.
Лист назначений (предоперационная подготовка)
1.Глюкоза - растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды.
Rp.: Sol. Glucosae 10% - 400 мл.
D.t.d. в\в струйно
2. Инсулин
Rp.: Insulini 8 EД
D.t.d.
3.Раствор Рингера - электролитный раствор, используют для возмещения потерь электролитов.
Rp.: Sol. Ringeri 200,0
D.t.d. В\в капельно
4.Магнезия - слабительное.
Rp.: Sol. MagniiSulfati25% - 2,0
D.t.d. внутримышечно
5.Хлорид калия - восполняющее дефицит калия. Корректирует метаболические процессы, в т.ч. водно-электролитное равновесие, поддерживает внутриклеточное осмотическое давление.
Rp.: Sol. KaliiChloridi 4 % - 20,0
D.t.d. В/в
6.Новокаин - внутривенное введение небольшого количества новокаина потенцирует действие средств, применяемых для наркоза, оказывает аналгезирующее и противошоковое действие, в связи с чем его применяют иногда для подготовки к наркозу, во время наркоза (для усиления действия основного анестетика) и в послеоперационном периоде (для снятия болей и спазмов)
Rp.: Sol. Novokaini 0,25% - 5мл
D.t.d. В\в
7.Цефазолин - цефалоспориновый антибиотик 1-го поколения. Действует бактерицидно. Обладает широким спектром антимикробного действия.
Rp.: Cefasolini 1,0
В.t.d. В\в
8.Атропин - в анестезиологической практике атропин применяют перед наркозом и операцией и во время операции для предупреждения бронхиоло- и ларингоспазма, ограничения секреции слюнных и бронхиальных желез и уменьшения других рефлекторных реакций и побочных явлений, связанных с возбуждением блуждающего нерва.
Rp.: Sol. Atropini 0,1% - 0,5
D.t.d. В\в
9.Димедрол - блокаторы Н1-рецепторов, может быть использован для уменьшения побочных реакций при переливании крови и кровезамещающих жидкостей, при применении ферментных и других препаратов. В анестезиологической практике применяют как составную часть литических смесей
Rp.: Sol. Dimedroli 1% 1,0
D.t.d. В\м
10.Прозерин - как антидот миорелаксантов прозерин применяют при мышечной слабости и угнетении дыхания по окончании анестезии с использованием антидеполяризующих.
Rp.: Sol. Proserini 0,005%
D.t.d. по 0,4
АНАСТЕЗИЯ
Sol.Promedoli 1 % - 1,0 ml
Sol.Phentanyli 0,005% - 4,0 ml
Propofili 1 % - 5,0 ml
Лапароскопическая санация брюшной полости 24.01.2011
Операционное поле обработано спиртовым раствором хлоргексина. В левой подреберной области в брюшную полость введен 10-мм троакар и электронным инсуфлятором наложен карбоксиперитонеум. Брюшная полость осмотрена 10-мм оптической системой.
Дополнительно: 5-мм троакары в левой подвздошной и правой мезогастральной областях.
В брюшной полости около 150,0 мл мутного выпота в малом тазу, правой подвздошной области и за правой долей печени.
При ревизии брюшной полости выявлены резко вздутые петли тонкой кишки. Перистальтика не прослеживается. В правой подвздошной области выявлен рыхлый инфильтрат и петли кишечника спаянные между собой по типу «двустволок». Ближе к куполу слепой кишки выявлены спавшиеся петли тонкой кишки. Произведено разъединение рыхлого инфильтрата, проходимость кишечника восстановлена.
Произведена санация брюшной полости 800,0 мл 0,02% водного раствора хлоргексидина.
Десуфляция. Удаление троакаров. Наложение швов на доступы.
Заключение: продолжающийся перитонит.
План ведения в послеоперационном периоде
Лабораторные и инструментальные исследования:
-ОАК
-ОАМ
-Биохимический анализ крови
-УЗИ ОБП и почек
-Рентгенография ОГК
Назначения:
-Глюкоза 10%
Rp.: Sol. Glucosae 10% - 400 мл.
D.t.d. в\в струйно
-Инсулин
Rp.: Insulini 8 EД
D.t.d.
-Калия Хлорид 4%
Rp.: Sol. KaliiChloridi 4 % - 20,0
D.t.d. В/в
-Сульфат магния 25%
Rp.: Sol. MagniiSulfati 25% - 2,0
D.t.d. внутримышечно
-Новокаин 0,25%
Rp.: Sol. Novokaini 0,25% - 5мл
D.t.d. В\в
-Р-р Рингера
Rp.: Sol. Ringeri 200,0
D.t.d. В\в капельно
-Цефазолин
Rp.: Cefasolini 1,0
В.t.d. В\в
-Дицинон 12,5% ( Гемостатический препарат. Кровоостанавливающее действие основано на усилении первой ступени механизма гемостаза, защищает эндотелий. Повышает адгезию тромбоцитов, стабилизирует стенки капилляров, снижая, таким образом, их проницаемость, тормозит синтез тех простагландинов, которые вызывают дезагрегацию тромбоцитов, вазодилатацию и увеличение проницаемости капилляров. Это приводит к сокращению времени кровотечения и уменьшению кровопотери.)
Rp.: Sol. Dicinoni 12,5% -1,0
D.t.d. в/в
-Метрогил(является эффективным антипротозойным и антибактериальным средством широкого спектра действия Применяется для профилактики и лечении анаэробных инфекций при хирургических вмешательствах)
Rp.: Metrogili 50,0
D.t.d. В/в
-Супрастин (блокатор гистаминовых H1-рецепторов. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций)
Rp.: Suprastini 1,0
D.t.d. По 1 таб. 2 р/д
Стимуляция кишечника
Прозерин 0,05% 0,5 3р/д (как антидот миорелаксантов прозерин применяют при мышечной слабости и угнетении дыхания по окончании анестезии с использованием антидеполяризующих)
Rp.: Sol. Proserini 0,005%
D.t.d. по 0,4
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
ОАК (25.01.2011)
Эритроциты 4,2 1012/л
Гемоглобин 127
ЦП 1, 0
Гематокрит 39,0
СОЭ 16
Тромбоциты 130 109/л
Лейкоциты 10,6 109/л
Заключение: Увеличено количество лейкоцитов, повышено СОЭ.
ОАМ (24.01.2011)
Количество 40
Цвет светло-желтый
Прозрачность прозрачная
Уд.вес 1015
Реакция кислая
Белок отр.
Эпителий: плоский 2-1-1
Лейкоциты 2-2-3
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: (25.01.2011)
Показатель данные норма
Cl100 ммоль/л 96-106
K+ 4,1 ммоль/л 3,8-5,0
↓Na+ 138 ммоль/л 138- 145
↓Ca2+ 1,07 ммоль/л 1,12-1,32
↑Glu7,8 ммоль/л 3,5-6,2
Lac1,9 ммоль/л 1,2-2,1
Белок 55,0 г/л 58-76
Мочевина 5,2 ммоль/л 1,8-6,4
БРБ 8,5 мкмоль/л 0.0 – 20.0
ALT12 10-40
AST25 8 – 46 Ед/л
Заключение: Снижен уровень натрия, кальция. Повышен уровень белка, глюкозы.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОГК (26.01.2011)
Заключение: Легочный рисунок усилен за счет сосудисто-интерстициального компонента. Куполы диафрагмы ровные, четкие. Тень средостенья не смещена, сердце в поперечнике не расширено.
УЗИ ОБП И ПОЧЕК (26.01.2011)
ПЕЧЕНЬ – у края реберной дуги, структура однородная, средней эхогенности.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ - 39×21 мм, овальной формы, стенки не утолщены, просвет свободный.
ПЛДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА – размеры в норме, контуры ровные, структура однородная, средней эхогенности.
СЕЛЕЗЕНКА – у края реберной дуги, в паренхиме определяется уплотнение стенок сосудов.
ПРАВАЯ ПОЧКА – размеры в норме, топика обычная, передне-задний размер лоханки 11 мм, продольный размер 23 мм, паренхима нормальной толщины, несколько гиперэхогенная.
Правый мочеточник в проксимальном отделе – 6 мм.
ЛЕВАЯ ПОЧКА – размеры в норме, топика обычная, структурная.
МОЧЕВЫЙ ПУЗЫРЬ – просвет свободен.
В правой подвздошной области определяется «рыхлый» инфильтрат неправильной формы без четких контуров неоднородной структуры размерами 104×69 мм, состоящий из петель кишечника.
В межпетельном пространстве – незначительное количество свободной жидкости.
ОАК (11.02.2011)
Эритроциты 4,4 1012/л
Гемоглобин 136
ЦП 1, 0
Гематокрит 39,0
СОЭ 110
Тромбоциты 130 109
Лейкоциты 5,3 109/л
Заключение: анализ крови без патологии.
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: (11.02.2011)
Cl99 ммоль/л
K+ 4,5 ммоль/л
↓Na+ 137 ммоль/л
Ca2+ 1,13 ммоль/л
Glu5,7 ммоль/л
Lac1,9 ммоль/л
Белок 68,0 г/л
Мочевина 2,7 ммоль/л
БРБ 7,5 мкмоль/л
ALT14
AST35
Заключение: биохимический анализ крови без патологии.
УЗИ ОБП И ПОЧЕК (11.02.2011)
Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка – без особенностей.
Почки – размеры в норме, топика обычная, структурные.
Мочевой пузырь – не наполнен.
Дневник
09.02.2011
Жалоб нет. Состояние средней тяжести. Аппетит снижен.
Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные.
Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Лечение продолжает.
ЧСС 94, ЧД 22, t36,60С.
10.02.2011
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сон и аппетит не нарушены. Кожа чистая. Сердечные тоны ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
ЧСС 92, ЧД 26, t 36,70С
11.02.2011.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Ребенок активный Сон и аппетит не нарушены. Кожа розовая, чистая. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Сердечные тоны ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. . Рана чистая, сухая.
ЧСС 94, ЧД 22, t 36,70С.