Варикозное расширение подкожных вен правой ноги (стр. 1 из 2)
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Учреждений образования
"Гомельский государственный медицинский университет"
Кафедра хирургических болезней №3 с курсом офтальмологии и сердечно - сосудистой хирургии
Учебная история болезни
Варикозное расширение подкожных вен правой ноги
Гомель, 2011
Паспортные данные
1. Кошлич Елена Владимировна
2. Дата рождения
3. Замужем
4. Фельдшер-лаборант
5. Гомельская область, г. Хойники у
6. Дата поступления в клинику
7. Кем направлена: Хойницкая ЦРП
8. Диагноз при поступлении: варикозное расширение вен правой ноги, ХВН 2 ст.
Жалобы
Пациентка жалуется на наличие варикозно расширенных вен правого бедра и голени, причиняющих косметический дефект, на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и длительного стояния, появление умеренных отеков в вечернее время в области правой стопы и голени.
История заболевания
Первые симптомы в виде извилистых расширений вен нижних конечностей появились около 20 лет назад. Пациентка за медицинской помощью не обращалась. Со временем косметический дефект стал более выраженным, появились тянущие боли в ногах, вечерние отеки. После беременности в 2009 году, процесс обострился. В июле 2010 года была проведена флебэктомия слева. В настоящий момент направлена в отделение сосудистой хирургии ГОККД для проведения плановой флебэктомии справа.
История жизни
Пациентка родилась 01.05.71 в Республике Казахстан село Карасу. В школу пошла с 7 лет, закончилась 10 классов. Рост и развитие соответствовали возрастным нормам. В 1992 году закончила медицинское училище, по специальности фельдшер-лаборант. В 1999 году переехала в Республику Беларусь, г. Хойники. Работала фельдшером-лаборантом в Хойницкой санстанции. С 2009 года находится в декретном отпуске.
Условия труда нормальные. Жилищные условия удовлетворительные. Характер питания: регулярное разнообразное.
Гинекологический анамнез: Менструации начались в возрасте 13 лет, регулярные, безболезненные. Вышла замуж в возрасте 23 года. Имела 4 беременности, 2 были прерваны по медицинским показаниям.
Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) отрицает.
Перенесенные заболевание: в детстве переболела корью и краснухой. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает
Аллергологический и лекарственный анамнез не отягощен.
Наследственный анамнез: дед и мать пациентки страдали варикозным расширением вен.
Объективное исследование
Общий осмотр
Внешний осмотр. Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Рост 168, вес 86. ИМТ 30.
Кожа и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, влажные, естественного цвета. Эластичность и тургор в норме. Экскориаций, пятен, ксантом, ксантелазм нет. В области левой голени и бедра имеются послеоперационные рубцы (флебэктомия). На правой голени и бедре имеются изменения кожи (см. локальный статус)
Подкожно-жировая клетчатка: развита избыточно, место наибольшего скопления - живот. Наблюдается пастозность в области правой голени.
Лимфатические узлы: визуально не определяются. Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы: подвижны, безболезненны, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями.
Щитовидная железа: мягкая, однородная, подвижная, безболезненная, не увеличена.
Мышечная система: развита нормально, тонус нормальный, сила мышц достаточная, одинакова с обеих сторон, болезненности и уплотнений не наблюдается.
Костная система: соответствующие части скелета развиты пропорционально, болезненности, деформаций и симптома барабанных палочек нет.
Суставы: объём активных и пассивных движений полный, одинаков с обеих сторон, изменений конфигурации, болезненности при пальпации, гиперемии, повышения температуры кожи в области суставов, припухлости – нет.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная. Тип дыхания грудной, ЧД 16 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание симметрично. При перкуссии над легочными полями выявляется ясный легочный звук, очагов притупления звука нет. Грудная клетка эластична, умеренно резистентна. Высота стояния верхушек легких с обеих сторон на 3 см выше середины ключицы. Ширина полей Кренига 6 см слева, 5 см справа.
-нижняя граница легких:
При аускультации выявляется нормальное везикулярное дыхание над симметричными участками легких.
Сердечно-сосудистая система
Верхушечный толчок не пальпируется. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 72 удара в минуту. АД 130/80 мм рт. ст..
Границы относительной сердечной тупости:
- правая – у правого края грудины на уровне IV межреберья;
- левая – по левой среднеключичной линии в V межреберье;
- верхняя – на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
При аускультации: тоны сердца ритмичны, ясные, шумов нет.
Пищеварительная система
Осмотр полости рта: запах изо рта обычный, слизистая оболочка полости рта розовая, на языке белесоватый налёт.
Осмотр живота: пупок втянут,окружность, расширенных подкожных вен на брюшной стенке нет, грыж не выявлено, видимая перистальтика желудка, кишечника отсутствует; пульсация на передней брюшной стенке отсутствует, участков патологической пигментации кожи нет.
Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, податливый пальпации.
При пальпации печени : край печени гладкий, острый, не выступает за пределы реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия живота: тимпанический звук над желудком и над кишечником, свободной и осумкованной жидкости нет.
Перкуссия печени : печень не увеличена.
Аускультация живота: кишечные шумы нормальные, шум трения брюшины в проекции печени и селезёнки отсутствует.
Стул- ежедневный.
Мочеполовая система
Осмотр и пальпация поясничной области: болезненность в области задних (реберно-поясничных, реберно-позвоночных) и передних (подреберных, верхних и средних) мочеточниковых точек отсутствует
Пальпация почек: не пальпируются
Перкуссия: симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Неврологический статус.
Сознание ясное. Пациентка ориентируется в пространстве и времени, на вопросы отвечает правильно, память не нарушена. Зрение и слух не нарушены.
Местный статус.
При осмотре по передне-латеральному краю правой голени и бедра обнаружены расширенные извилистые вены. Кожные покровы обычной окраски, над областью патологический изменений бледно-синего цвета. Волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет, атрофии мышц нет. Отмечается пастозность стопы и голени. Видны варикозно расширенные вены в системе малой подкожной вены, большой подкожной вены и их притоки. При пальпации вены эластической консистенции, безболезненны. В горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Температура над патологически измененными венами повышена. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена. Проба на проходимость глубоких вен положительна.
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
УЗДС ( от 16.02.11) : глубокие вены проходимо, варикозное расширение подкожных вен правой ноги.
Гемостазиограмма ( от 17.02.11)
АЧТВ (с) =40
Активность протромбинового комплекса по КВику ( %) – 0.94
МНО -1.1
ФИбриноге -1.4 г/л
РФМК – отриц.
Заключение : снижено содержание фибриногена.
Биохимический анализ крови ( от 17.02.11)
Общ. Белок- 79 г/л
Мочевина- 5.8 ммоль/л
Креатинин- 0.076 мкмоль/л
Холестерин- 7.4 ммоль/л
БИлирубин – 16.8 мкмоль/л
Глюкоза – 5.4 ммоль/л
АсАт- 19 ЕД/л
АЛАт- 22ЕД/л
Заключение: повышено содержание холестерина.
Общий анализ крови ( от 16.02.11)
Эр-4.4*1012/л, Нв-130 г/л, Л-5.0х109 /л, Ht-40%, тр-268х10 9 /л, СОЭ-6 мм/ч, сег-62%,л-26%,м-5%,эоз-3%, баз-0.8%.
Заключение : все показатели в пределах нормы.
ЭКГ ( от 17.02.11)
Положение ЭОС нормальное. Ритм синусовый, ЧСС 75 уд/мин.
Осмотр гинеколога ( 17.02.11) здорова
Основной диагноз и его обоснование
На основании жалоб на наличие варикозно расширенных вен правого бедра и голени, на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы и длительного стояния, появление умеренных отеков в вечернее время в области правой стопы и голени; анамнеза: заболевание началось 20 лет назад, когда пациентка впервые обнаружила варикозно расширенные вены на обеих ногах, причиняющие косметический дефект, в июле 2010 года была проведена флебэктомия слева; объективных данных: на правой ноге в области голени и бедра выявляются варикозно расширенные вены, извилистой формы, упруго-элатической консистенции, температура над областью патологически измененных вен выше, чем на остальных участках, пастозность в области голени и стопы, в горизонтальном положении напряжение вен уменьшается, вены при пальпации безболезненны, пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена; инструментальных данных: УЗДС (от 16.02.11) закл.: глубокие вены проходимы, варикозное расширение подкожных вен правой ноги. Выставлен диагноз: варикозное расширение подкожных вен правой ноги, ХВН 2ст.
Дифференциальный диагноз
С варикозной болезнью необходимо дифференцировать ряд заболеваний:
1.Посттромботическая болезнь: анамнез (самый частый симптом – боль), отек конечности сильнее (возникает из-за просачивания плазмы в ткани под действием повышенного венозного давления), часто двухстороннее поражение, гиперпигментация кожи — результат выхода эритроцитов во внеклеточное пространство с последующим образованием и отложением в тканях гемосидерина, склероз кожи и подкожной клетчатки (обусловлен плазматическим пропитыванием с последующим разрастанием соединительной ткани), рассыпной тип варикоза (появляется вторичное варикозное расширение вен), быстро прогрессирующие и трудно поддающиеся лечению трофические расстройства. Следствием нарушения трофики кожи является дерматит.