Консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей (стр. 6 из 7)

3. Определение активности протромбинового комплекса полуавтоматическим или автоматическим анализатором с использованием коммерческого тромбопластина с обозначенным на каждой изготовленной партии (лот) реагента МИЧ и нормальных и патологических коммерческих контрольных плазм. Результаты анализов выражаются также в секундах или в процентах, но чаще всего, как это рекомендует международная стандартизация и ВОЗ, в единицах МНИ, который вручную или автоматически вычисляется по следующей формуле:

Международный комитет по изучению тромбозов и гемостаза и Международный комитет по стандартизации в гематологии с 1983 г. рекомендует выражать активность протромбинового комплекса больных в единицах МНИ, производителям реагентов обозначать МИЧ на упаковках препаратов, редакциям научных и профессиональных журналов, наряду с традиционным обозначением результатов, указывать и МНИ.

МИЧ коммерческих препаратов или препаратов тромбопластина собственного изготовления может быть установлен при сравнении их активности с принятым ВОЗ международным стандартным тромбопластином из человеческого мозга (тромбопластин сравнения Манчестера), имеющим МИЧ около 1,0.

Большинство коммерческих тромбопластинов непригодны для исследования ПВ при уровне гепарина выше 0,6 МЕ/мл стандартного гепарина или 0,6 анти-Xа МЕ/мл – низкомолекулярного, то есть при близких к терапевтическим концентрациям гепаринов в крови. Невозможность установления активности протромбинового комплекса в таких случаях не позволяет регулировать дозы АНД и контролировать безопасный переход от одного антикоагулянта к другому, особенно при развитии вызванной гепарином тромбоцитопении, или когда может развиться кратковременная гиперкоагуляция при ускоренной замене, недостаточной дозировке или преждевременной отмене АНД. Пренебрегая этим правилом, невозможно выполнить и следующее:

Доза АНД индивидуальна и предписывается только на основании данных стандартизированно установленного ПВ (ПИ) или МНИ, а поддерживающая доза АНД должна точно соответствовать клинической ситуации.

Краткая характеристика варфарина. В клинике применяется натриевая соль варфарина. Препарат представляет собой рацемическую смесь R и S оптически активных изомеров, которые в печени метаболизируются с различной скоростью. S-форма, как антагонист витамина К, примерно в 5 раз активнее. Такие же различия наблюдаются и при их элиминации. Варфарин быстро усваивается в пищеварительном тракте и соединяется с белками крови. Максимум концентрации наблюдается в крови через 90 мин, полупериод циркуляции – 36-42 ч. Снижают активность II, VII, IX, X факторов через их декарбоксилирование. Дозы препарата подбираются по результатам определения ПВ, ТВ или МНИ (терапевтическое окно 2-3 единицы МНИ). Врожденная толерантность требует приема доз, в 20 раз превышающих обычные. При приеме АНД во время беременности (разрешено с ограничениями только в первый и третий триместры) может влиять на метаболизм костей плода, но существенно не меняет его у детей и взрослых. Целый ряд лекарств изменяет метаболизм варфарина в печени, его усвоение и выделение. Действие зависит от диеты больного, количества и качества употребляемых овощей и содержания в них филлохинона. Период полураспада от 12 до 36 ч. Форма выпуска – таблетки по 1, 2, 3, 4, 5, 6, 10 мг, а также по 2,5 и 7,5 мг. Для парентерального (только внутривенно) введения выпускаются ампулы по 5 мг.

Период полураспада варфарина – 36-72 ч. Максимальная концентрация в крови достигается через 2-8 ч.

Краткая характеристика аценокумарола (синкумара). Элиминация из плазмы R-формы происходит в 11 раз быстрее, чем S-формы. Максимум концентрации в крови возникает через 24-48 ч. Период полураспада несколько короче, чем варфарина, – 8,7 ч. Дозировка описана в разделе 4.1. Форма выпуска – таблетки по 2 мг.

Краткая характеристика фенилина (фениндиона). Дозировка в первый день 120-180 мг, второй – 90-150 мг, последующие – 30-60 мг под контролем ПВ или МНИ. Высшая доза для взрослых – 30 мг, суточная – 200 мг. Форма выпуска – таблетки по 30 мг.

4.6.2.4 Режимы дозирования АНД

Дозирование АНД в условиях стационара

Варфарин

Начальная (насыщающая) доза.

В плановых (несрочных) случаях – 5 мг/сут. В процессе подбора дозы ПВ или МНИ определяется ежедневно, пока не менее чем два дня подряд будут получены стабильные результаты, соответствующие клинической ситуации. Терапевтическая доза достигается за 5-6 дней. Первый месяц от начала приема АНД проверяется ПВ или МНИ каждую неделю, позже – ежемесячно.

В срочных случаях – однократно 10 мг/сут. ПВ или МНИ проверяется по такой же схеме, как при приеме дозы в 5 мг/сут до достижения терапевтического уровня ПВ или МНИ.

Поддерживающая доза – 2-10 мг в зависимости от чувствительности больного к АНД, других влияющих на лечение условий. Контроль ПВ или МНИ – каждые 4-6 недель.

Аценокумарол

Начальная (насыщающая) доза – 4 мг/сут.

МНИ проверяется ежедневно в течение всего процесса коррекции дозы препарата после достижения не менее чем в течение двух дней стабильного результата соответственно клинической ситуации. Для подбора терапевтической дозы аценокумарола необходимы 4-5 дней. Первый месяц от начала приема препарата МНИ проверяется еженедельно, и при необходимости дозы изменяются.

Поддерживающая доза – 2-6 мг/сут. МНИ проверяется раз в месяц.

Правила отмены и замены АНД

1. Если возникает необходимость прекратить лечение АНД, то доза препаратов в течение 3-4 дней постепенно снижается и лишь после этого полностью отменяется.

2. При изменениях клинической ситуации и с началом приема другого лекарства, взаимодействующего со свертывающей системой крови, необходимо заново проверить эффективность поддерживающей дозы по МНИ.

3. Аценокумарол повышает проницаемость кровеносных сосудов, поэтому больным с таким симптомом лучше назначить орфарин или варфарин.

4. При замене одного АНД другим дозирование нового препарата следует начать с начальной рекомендованной дозы и только после определения ПВ или МНИ назначить поддерживающую дозу по вышеописанным правилам.

5. При замене гепарина препаратами АНД независимо от его сорта, оба лекарства (антикоагулянты прямого и непрямого действия) необходимо принимать вместе 4-5 дней. В таких случаях контроль их эффективности несколько усложняется, поскольку необходимо одновременно определять АЧТВ и МНИ. АЧТВ должно быть удлинено 1,5–2,5 раза относительно установленной лабораторией нормы, а АНД нужно дозировать так, чтобы в течение этого времени МНИ достиг уровня, соответствующего клинической ситуации. Установив начало эффекта АНД, доза гепаринов постепенно снижается и полностью отменяется лишь после того, как МНИ установится на нужном терапевтическом уровне.

Дозирование АНД в амбулаторных условиях

Подбор дозы АНД в амбулаторных условиях необходимо проводить с особенной тщательностью, учесть прерывистый контакт больного с медицинским персоналом, клиническую ситуацию, противопоказания и начать коррекцию дозы только после ознакомления больного с возможными ошибками приема лекарства и возможными последствиями и осложнениями, а также внешними и другими признаками этих состояний. Рекомендуется следовать следующим правилам:

· Определить исходные ПВ или МНИ и оценить общее состояние больного, особенно функцию печени и почек (МНИ определяется не ранее 16 часов после приема очередной дозы АНД).

· Выяснить, какие лекарства, кроме намечаемых, больному предписаны.

· Выбрать сорт АНД и установить его начальную (насыщающую) дозу. Если это варфарин, то начальная его доза – 5 мг/сут, если аценокумарол 4 мг/сут.

· Первый контроль ПВ или МНИ – на 4 сут; позднее дозы АНД коррегируются по показаниям ПВ или МНИ, согласно инструкции АНД.

· Повторный контроль ПВ или МНИ – на 6-7-е сут, в течение первого месяца – еженедельно.

· Поддерживающая доза – согласно данным ПВ или МНИ. Если это варфарин – 2-10 мг/сут, если аценокумарол – 2-6 мг/сут. Контроль ПВ или МНИ – ежемесячно.

· Объяснить больному признаки возможных осложнений при передозировке препарата, меры их предупреждения и срочной помощи.

· Начальная доза снижается при удлиненном ПВ или увеличенном МНИ, нарушенном функционировании почек и печени, сердечной недостаточности, парентеральном питании, значительно пониженном индексе массы тела, возрасте старше 80 лет, при приеме конкурирующих с АНД лекарств.

· При необходимости хирургического вмешательства доза АНД регулируется так: если планируется незначительная операционная травма, то доза снижается до МНИ ниже 2,0, при более травматизирующих операциях АНД отменяются на несколько дней, защищая больного от возможных тромбоэмболий инъекциями гепарина (правила замены антикоагулянтов и восстановления лечения АНД описаны выше). Необходимо всегда помнить, что недостаточная доза расточительна, а передозировка – опасна для жизни!!!

Дозирование АНД для профилактики тромбоэмболии при различных клинических ситуациях

Приводимые рекомендации по дозированию согласованы с изложенными в материалах 5-й Консенсус-конференции по антитромботической терапии Американской коллегии грудных врачей (5th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, 1988) и Методическими рекомендациями 2001 г. той же коллегии (Guidlines for Antithrombotic Therapy. Fourth Editiion. Summary of the American College of Chest Phisicians Recommendations, 2000. Jack Hirsh, 2001). Приведенные нами рекомендации не охватывают весь контингент больных, нуждающихся в назначении АНД, и относятся только к некоторым группам, наиболее часто посещающих врачей общей практики.