Консервативное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей (стр. 7 из 7)

Для профилактики венозных тромбоэмболий АНД назначают, придерживаясь рекомендаций, приведенных в табл. 3

Таблица 3. Профилактика и лечение тромбоза глубоких вен конечностей и профилактика послетромбозного синдрома

Примечание. * – установлено первичное гиперкоагуляционное состояние (дефицит протеина C, протеина S, антитромбина III, плазминогена, повышенная концентрация фактора VIII) или найдены антифосфолипидные антитела

При наличии противопоказаний для АНД или по другим причинам не следует назначать АНД, возможно использование стандартного или низкомолекулярных гепаринов (табл. 4).

Таблица 4. Назначение АНД при подозреии или развитии ТЭЛА

Осложнения

Наиболее частые осложнения терапии АНД, их локализация и последствия представлены в табл. 5.

Таблица 5. Осложнения АНД терапии

Кровотечение является наиболее частым осложнением АНД терапии. По выраженности кровотечения это состояние подразделяется на:

– большие геморрагии (внутричерепное, ретроперитониальное), которые вызвали смертельный исход, требовалась госпитализация или переливание крови;

– малые геморрагии, к которым причисляются все остальные случаи кровотечений.

Факторы, увеличивающие риск кровотечения:

– первый месяц лечения (особенно первые 6-8 дней);

– интенсивное лечение АНД;

– клиническое состояние больного (возраст, кровотечения в анамнезе);

– сопутствующие заболевания (болезни почек и печени, врожденный и приобретенный дефицит факторов свертывания и др.);

– сочетанное лечение АНД с другими лекарствами (особенно аспирином), влияющими на свертывающую систему крови, большие дозы других антиагрегантов);

– продолжительность лечения;

– возраст старше 65 лет.

Частота кровотечений в зависимости от интенсивности лечения АНД приведена в табл. 6.

Таблица 6. Частота кровотечений и интенсивность лечения АНД

Тактика врача при передозировке АНД

Передозировка АНД проявляется кровотечениями из тканей и органов: десен, желудка, мочевыделительных путей, гениталий. Особенно важно подчеркнуть, что кровотечение не всегда соответствует ПИ или МНИ.

Основные причины передозировки:

1. Интенсивный курс лечения АНД.

2. Клиническое состояние больного.

3. Продолжительность лечения.

4. Характер заболевания и его клиническое течение.

Ранние признаки передозировки АНД: головная боль или боли в области живота, потемнение мочи (если больной не питался продуктами, окрашивающими мочу, например свекольный суп или др.).

При передозировке АНД и появлении признаков кровотечения необходимо:

· прекратить прием АНД;

· если этого недостаточно, применить препараты витамина K. Каким образом их лучше применить – решает врач на основании собственного опыта. Если принято решение вводить витамин К в вену, препарат необходимо разбавить 0,9% раствором хлористого натрия или 5% раствором глюкозы и вводить очень медленно (1 мг/мин) на протяжении 10-20 мин. Таким способом можно избежать риска развития анафилактической реакции на препарат. Подкожное введение значительно снижает вероятность развития побочных реакций;

· быстрый гемостатический эффект достигается инфузией свежемороженой плазмы или концентрата факторов II, IX и X.

Неудовлетворенность терапевтической эффективностью АНД

Основные причины неудовлетворенности врачей, назначающих АНД и контролирующих их эффективность, следующие:

– медленное начало действия (более 4 дней), что ограничивает их применение в острых случаях;

– более низкий по сравнению с гепаринами терапевтический результат;

– необходимость частого контроля дозирования;

– взаимодействие со многими одновременно применяемыми лекарствами;

– противопоказания при беременности;

– нередкая резистентность больных к АНД.

Эффективным препаратом, обладающим антикоагуляционным, профибринолитическим, антиагрегатным и ангиопротективным действиями, является препарат "Сулодексид". Его назначают по 600 ЕД внутримышечно в сутки, в капсулах по 250 ЕД 2 раза в сутки в течение 2–3 мес.

Через 5–7 сут после начала приема гепарина переходят на оральные антикоагулянты или дезагреганты.

5. Антибактериальная терапия

При выраженных местных и общих проявлениях воспалительной реакции больным назначают пероральные (ципрофлоксацин) или парентеральные эффективные антибиотики (цефазолин, оксациллин, линкомицин, цефотаксим и др.) в течение 5–7 сут.

6. Хирургическое лечение

Если при динамическом ультразвуковом исследовании или на илеокаваграфии имеются симптомы прогрессирования тромба в проксимальном направлении или его флотации, показаны хирургические методы лечения:

1. Тромбэктомия из подвздошных вен.

2. Пликация подвздошных вен и нижней полой вены выше места тромба.

3. Установка съемного или постоянного кава-фильтра.

Только эти методы могут эффективно препятствовать тромбоэмболии легочной артерии.

После стихания активности тромботического и воспалительного процессов больных выписывают на амбулаторное лечение.

Заключение

Выводы

1. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является распространенным и опасным по своим последствиям заболеванием сосудов, что требует комплексной и интенсивной терапии в ранние сроки возникновения заболевания.

2. Перечень препаратов необходимых для консервативного лечения ТГВ:

· Прямые антикоагулянты (гепарин парентерально и местно в виде мазей, клексан, фраксипарин);

· Непрямые антикоагулянты (варфарин и др.);

· НПВП парентерально и местно в виде мазей;

· Показано применение венотоников в остром периоде и в стадии реканализации.

3. При замене прямых антикоагулянтов (независимо от его сорта) непрямыми антикоагулянтами, оба лекарства необходимо принимать вместе 4-5 дней с постепенным снижением и затем полной отменой гепаринов при поддержании ПТИ и МНО в терапевтических пределах.

4. Применение комплексной терапии (антикоагулянтной и реологической) не имеет преимуществ перед монотерапией антикоагулянтами.

5. Длительный прием прямых антикоагулянтов более 5-7 дней увеличивает риск ретромбоза при неправильном переходе на непрямые антикоагулянты, увеличивает продолжительность стационарного лечения и стоимость лечения.

6. Экономически и клинически более оправдано применение НМГ, чем НФГ.

Список литературы

1. Савельев В.С., « Флебология», М.: Медицина. 2001 г.

2. Дибров М.Д., « Профилактика и лечение тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей»

3. Богачев В.Ю., « Лечение и реабилитация больных тромбозом глубоких вен нижних конечностей», кафедра факультетской хирургии РГМУ.

4. Ушкалова Е.А., «Рациональное лекарственное лечение тромбоза глубоких вен конечностей», кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, серия «Медицина» 1999, №1, ст. 88-90.

5. Грибаускас П.С.,« Антикоагулянты непрямого действия (применение, дозирование, показания и противопоказания, лабораторный контороль, осложнения и первая помощь)», институт кардиологии Каунасского медицинского университета.

6. Лазарев В.Н. « Опыт применения детралекса в клинической практике при различных видах венозной патологии», флеболимфология 11/2000.ст.24-25.

7. Баешко А.А., «Сравнительная оценка эффективности поли- и моновалентной антитромботической терапии тромбоза глубоких вен нижней конечностей», журнал «Ангиология и сосудистая хирургия», №2, 2000 год

8. Панченко Е., «Профилактика и лечение венозных тромбозов в клинике внутренней болезней», журнал «Врач», №2, 2000, ст. 6-9

9. В.С. Тарасенко, Н.А. Левашко, В.В. Бобылев, В.В. Вдовенко, «Анализ профилактика и лечение тромбоэмболии легочной артерии», Оренбургская Государственная Медицинская Академия Кафедра хирургии № 1

10. Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. (Отчет рабочей группы Европейского общества кардиологов, 2000

11. Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. «Болезни магистральных вен». Москва, 1972г.