Из объективных данных интерес представляет неравномерное участие в акте дыхания правой и левой половин грудной клетки, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, преобладание там же притупленного перкуторного звука, уменьшение активной подвижности нижнего края левого легкого, жесткое дыхание, ослабление дыхания и влажные, разнокалиберные хрипы слева в подлопаточной области. Перечисленный симптомокомплекс позволяет заподозрить у больной левостороннюю нижнедолевую пневмонию. Этому способствуют и сведения из анамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом, перенесенная ОРВИ. Так как у больной отсутствуют боли, и шум трения плевры, можно говорить, что в процесс не задействована плевра. Диагноз будет звучать: "Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ в стадии обострения".
Для уточнения диагноза и дифференцировки с другими патологическими состояниями (очаговая пневмония, сливная пневмония, выпотной плеврит, инфаркт легкого) необходимо проведение лабораторно-инструментальных исследований: общего анализа крови, биохимического анализа крови, микроскопического исследования мокроты, посева мокроты для установления микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, рентгенографии грудной клетки, бронхоскопии, для диагностики ХОБЛ с БА провести спирометрию.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
дыхание хрип мокрота
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Так как больная перенесла гепатит обязателен показатель билирубина.
Общий анализ мочи.
Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Реакция Вассермана.
Инструментальные исследования:
Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение нижней левой доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
Спирометрия. Назначаем для диагностики ХОБЛ с бронхиальной астмой.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинический анализ крови.
Hb- 150 г/л
Эритроциты- 4,95х10^12/л
Цвет. показатель- 0,9
Лейкоциты- 8,9х10^9/л
палочкоядерные- 10%
сегментоядерные- 53%
Лимфоцитов- 30%
Моноцитов- 3%
CОЭ- 46 мм/ч Заключение по ОАК: лейкоцитоз с преобладанием в лейкоцитарной формуле палочкоядерных, увеличение СОЭ говорит о воспалительном процессе в организме
Биохимический анализ крови.
Общ. белок 76 г/л
АСТ 1,0 ммоль/л
АЛТ 0,7 ммоль/л
Билирубин общ. 13 мкмоль/л
Сахар 5,5 ммоль/л
Мочевина 4,6 ммоль/л
Анализ мочи.
Цвет соломенно-желтый Белок 0,078 г/л
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция щелочная Уробилин (-)
Уд. вес 1013 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Кристаллы: оксалатов небольшое количество
Анализ мокроты.
Вязкой консистенции, серого цвета
Характер слизисто-гнойная
Деление на слои 1:3
Плоский эпителий ед. в поле зрения
Альвеолярные макрофаги ед. в поле зрения
Лейкоциты сплошь
Лейкоформула мокроты: Н 88%, М 2%, Л 10%.
ВК не обнаружены, АК не обнаружены,
Микрофлора кокки
Результаты инструментальных исследований:
Рентгеноскопия грудной клетки.
Заключение: Синусы плевры свободные. В нижней доле левого легкого негомогенное затемнение за счет инфильтрации. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка. Сердце и аорта без особенностей. Диагноз: Левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Спирометрия: Показатели ЖЕЛ снижены умеренно. Показатели проходимости дыхательных путей снижены резко. После ингаляции сальбутамола прирост ОФВ 1 составил 9% от должного (260 мл). Бронходилатационная проба отрицательная.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть жалобы на момент поступления: на кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой в небольшом количестве, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,5 С, общую слабость, потливость и снижение аппетита; данные из анамнеза заболевания: считает себя больной с середины ноября, после перенесенной ОРВИ. Длительно сохранялся кашель и повышенная температура. Применяла аммоксициллин, бромгексин, аспирин, цефазолин без положительного эффекта. Температура тела вновь стала повышаться до 38,5 С, усилился кашель с ржавой мокротой, усилилась одышка. Амбулаторно получала цефатоксим 1,0 в/в - 2 раза в сутки с 18.12.10, отмечала положительный эффект, температура нормализовалась, уменьшилось количество мокроты, мокрота стала слизистой, но сохранился кашель в ночное время интенсивный, вплоть до удушья; данные объективного исследования: отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, уменьшение подвижности нижнего легочного края левого легкого, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области, ослабление дыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов, там же; данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза (8,9*10^9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле палочкоядерных, увеличение СОЭ до 46 мм/ч, наличие в мокроте лейкоцитов (сплошь), альвеолярных макрофагов (ед. в поле зрения), микрофлора – кокки, при рентгенологическом исследовании грудной клетки - обнаружение в нижней доле левого легкого негомогенное затемнение за счет инфильтрации. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка, сердце и аорта без особенностей, мы можем выделить несколько главных синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательной недостаточности. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижней доли левого легкого, характерного для пневмонии, осложненной ХОБЛ. Окончательный диагноз будет звучать: "Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ в стадии обострения".
Клинический диагноз: Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ в стадии обострения
ПАТОГЕНЕЗ.
1. Проникновение возбудителя пневмонии в легочную ткань – респираторные отделы легких бронхогенным путем: происходит микроаспирация секрета ротоглотки, при нормальном функционировании механизмов «самоочищения» трахеи и бронхов аспирационный секрет удаляется и не возникает развитие пневмонии, при нарушении механизмов удаления инфекции развивается пневмония.
2. Нарушение системы бронхопульмональной защиты: бронхопульмональной иммунной системы, мукоцилиарного транспорта, постинфекционных факторов бронхиального секрета (лизоцим, лактоферрин, интерферон, ИГ А), сурфактанта и альвеолярных макрофагов, нарушение функций местной защиты способствует проникновению инфекции в респираторные альвеолы.
3. Развитие под влиянием инфекции локального воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани.
4. Развитие сенсибилизации к инфекционным агентам и развитие иммунно – воспалительной реакции.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение заболевания.
Наибольшее значение в комплексном лечении острых пневмоний принадлежит адекватному назначению антибактериальных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее начало лечения, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение адекватных доз и оптимального ритма введения, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата в очаге поражения. До получения результатов бактериологического исследования, а также в случаях невозможности идентифицировать возбудитель антибактериальные препараты назначают с учетом характера клинической картины и тяжести заболевания. При этом применяют бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, обычно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. Например:
1) Аммоксициклин – клавуланат 1200 мг каждые 8 часов, в/в. Синтетический пенициллин. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочное действие: аллергические реакции.
2) Азитромицин – 1.0 г в\в, каждые 12 часов. Антибиотик широкого спектра действия. Антибиотик-азалид, представитель новой подгруппы макролидных антибиотиков. При создании в очаге воспаления больших концентраций оказывает бактерицидное действие. К Азитромицину чувствительны грамположительные кокки. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочные действия: аллергические реакции, ототоксическое и нефротоксическое действие.
3)Дезинтоксикационная терапия. Назначают:
- Обильное питье.
- Гемодез. Группа плазмозамещающих растворов. Механизм действия: обусловлен способностью низкомолекулярного поливинил пирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Показания: для дезинтоксикации организма при токсических формах острых легочных, желудочно-кишечных заболеваний, ожоговой болезни. Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.