Симптомами открытого повреждения мочевого пузыря также являются, задержка мочи, частые, болезненные позывы на мочеиспускание с выделением небольшого количества или нескольких капель кровянистой мочи при отсутствии перкуборно определяемых контуров мочевого пузыря после длительного перерыва между мочеиспусканиями, гематурия при сохранившимся мочеиспускании и истечение мочи из раны. Также может выделяться газ и кал с мочой при сочетанном повреждении мочевого пузыря и прямой кишки.
Перечисленные клинические признаки ранения мочевого пузыря у части раненных в первые часы не выявляются или затушевываются проявлениями шока и кровопотери. При сочетанных внутрибрюшных ранениях мочевого пузыря и кишечника разлитая по всему животу боль и симптомы раздражения брюшины выявляются только у 65% раненных. С такой же частотой перитопеальные явления обнаруживаются и при внебрюшных ранениях, сочетанных с повреждениями костей таза, в связи, с чем дифференциальная диагностика вне и внутрибрюшинных ранений практически невозможна без специальных методов исследования. Такие симптомы, как гематурия, нарушение акта мочеиспускания и выделения мочи из раны, встречаются в отдельности или в различных состояниях у 75% раненных, в том числе почти у всех внебрюшинных или смешанных ранениях, у 60%- при внутрибрюшинных и у 50%-при ушибах мочевого пузыря. Чаще всего наблюдается гематурия 55%, реже - задержка мочи 35% и выделение мочи из раны 20%(Шапошников Ю.Г.)
Диагностика
В диагностике повреждений мочевого пузыря имеет место: анамнез, жалобы больного, данные объективного исследования; обязательное использование специальных диагностических методов: катетеризация мочевого пузыря, цистография, цистоскания, внутренняя экскреторная урография, УЗИ, лапароцентез, ланороскания, обзорная рентгенография органов малого таза.
Наиболее характерный анализ для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря удар в живот при переполненном мочевом пузыре (чаще в состоянии алкогольного опьянении) для внутрибрюшинного травма таза. Чаще это бывает при падении с высоты, в результате транспортной травмы, а также при воздействие ударной волны при взрывах.
В жалобах больного можно выделить триаду симптомов: нарушение мочеиспускания, боли и кровотечения.
Боли сначала локализуются в надлобковой области, при внутрибрюшинных разрывах она всегда острая, а затем она приобретает разлитой характер с развитием перитонита.
При сочетанном повреждении клиника складывается из симптомов повреждения внутрибрюшинных органов и, поэтому характер боли здесь будет другой. При ушибах и неполных разрывах наблюдается учащение позывов и усиление боли при мочеиспускании, изредка острая задержка мочи. Полные разрывы характеризуются обычно отсутствием самостоятельного мочеиспускания при частых и болезненных позывах. При ушибах и неполных разрывах мочеиспускания иногда может оставаться нормальным. При ушибах, наружных неполных и внутрибрюшинных разрывах макрогематурия может быть кратковременной или даже отсутствовать. Но при значительных разрывах в области шейки и мочепузырного треугольника она бывает выраженной. При внебрюшинном разрыве частые болезненные позывы на мочеиспускания сопровождаются выделением капель крови из уретры, через несколько часов после травмы интенсивность гематурии уменьшается, но частота и болезненность позывов на мочеиспускание возрастают. При открытых повреждениях имеется раневой канал и наблюдается истечение мочи из раны. При объективном осмотре характерно появление отечности кожи и подкожной клетчатки в виде тестоватой припухлости в надлобковой и паховой областях, пастозность семенных канатиков, а также тазовой клетчатки, выявляемая при ректальном или вагинальном исследовании - это характерно при внебрюшинном повреждении. При внутрибрюшинных разрывах в клинике превалируют перитональные явления, но на фоне шока и кровопотери такие симптома как вздутие живота, тяжелое общее состояние, частый пульс, наличие свободной жидкости в брюшной полости, симптомы раздражения брюшины, нарушения мочеиспускания и другие не всегда выражены, что сильно затрудняет диагностику. Наличие ссадин, ушибов и других признаков травмы в области живота и таза, тем более, перелом костей таза; оценка состояния больного и степени наполнения мочевого пузыря помогают заподозрить его повреждение. Пальпацией через прямую кишку определяют наличие или отсутствие ее повреждения, наличие гематомы и мочевого затека, переломов костей, нависание пузырно-прямокишечной складки. Наиболее доступным, не требующим высокой квалификации и специальной аппаратуры методом диагностики является катетеризация мочевого пузыря, которую следует выполнять осторожно, мягким катетером, при отсутствии признаков повреждения уретры. На повреждение мочевого пузыря указывают следующие признаки, выявляемые при катетеризации:
-отсутствие или незначительное количество мочи в мочевом пузыре у больного, который длительное время не мочился;
-большое количество мочи, превышающее максимальную емкость пузыря; выпущенная жидкость, представляющая смесь мочи и экссудата, содержит до 70-80г/л белка;
-примесь крови к моче (необходимо исключить почечное происхождение гематурии);
- несоответствие объемов вводимой и выводимой по катетеру жидкости (положительный симптом Зельдовича).
Основным диагностическим методом, используемым для подтверждения или исключения предполагаемого диагноза (разрыв мочевого пузыря) является цистография. Контрастная ретроградная цистография позволяет выявить нарушение ценности мочевого пузыря, провести между внутри-и внебрюшинным разрывами, установить наличие и локализацию затеков. Помимо высокой информативности, метод безопасен, не утяжеляет состояние пострадавшего, не дает осложнений от попадания контрастного вещества в брюшную полость или окопузырную клетчатку, так как при выявлении разрыва за цистографией следует операция с осушением брюшной полости или дренированием затеков. Проведение ретроградной цистографии следует совместить с приемом Зельдовича, состоящим в учебе количества вводимой и выводимой катетером жидкости. По катетеру в мочевой пузырь вводят не менее 250-300мл. 10-15% раствора контрастного водорастворимого вещества на 1-2% растворе новокаина с антибиотиком широкого спектра действия.
Рентгенограммы выполняют в прямой и боковой (или двух косых) проекциях. Обязательно снимок после огорождения мочевого пузыря для уточнения локализации и характера для распространения затеков в окопузырной и забрюшинной клетчатки.
Прямым рентгенологическим признаком повреждения мочевого пузыря является наличие контрастного вещества за его пределами.
Косвенным - деформация и смещения его кверху или в сторону. Косвенные признаки чаще наблюдаются при внебрюшинном разрыве и при околопузырных гематомах. Характерными рентгенологическими признаками внутрибрюшинного разрыва являются четкие боковые границы, вогнутый и неровный верхний контур мочевого пузыря за счет перекрытия пузырной тени излившимся контрастом. Тени контрастного вещества, излившегося в брюшную полость, хорошо очерчены из-за их расположения между петлями раздутого кишечника. Признаками внебрюшинного разрыва являются наличие нечеткого контура мочевого пузыря, его расплывчатость, затек контрастного вещества в околопузырной клетчатке в виде отдельных полос при небольших разрывах, облаковидной тени при средних или сплошного затемнения без четких контуров-при больших разрывах.
Обзорная рентгенография позволяет выявить переломы костей, наличие свободной жидкости и газа в брюшной полости.
Экскреторная урография с нисходящей цистографией в большинстве случаев повреждений мочевого пузыря, особенно осложненных шоком, малоинформативная, так как концентрация контрастного вещества недостаточна для выявления затеков мочи.
Диагностическое значение цистоскании при травмах мочевого пузыря невелико. Оно ограничено сложностью укладки больного в уролоческое кресло (шок, переломы костей таза), невозможностью заполнения мочевого пузыря при наличии разрыва, интенсивной гематурией, препятствующей осмотру вследствие плохой видимости. Поэтому стремиться выполнить цистосканию при подозрении мочевого пузыря не следует. Ее можно использовать в качестве заключительного этапа, если клинические и рентгенологические данные не подтверждают, но инее исключают с достаточной надежностью наличия повреждения, а состояние больного допускает проведение цистоскании.
Другим доступным и высоко достоверным методом диагностики повреждений мочевого пузыря (внутрибрюшинные, сочетанные) является УЗИ и лакороцентез с исследованием эвакуированной жидкости на примесь крови, мочи, желчи и кишечного содержимого. Введенный в брюшную полость катетер поочередно направляют в оба подреберья, подбудошные области и в полость таза, аспирируя шприцем содержимое брюшной полости. При получении крови, жидкости с примесью желчи, кишечного содержимого или мочи диагностирует повреждение внутренних органов и выполняет необходимую лапаротомию. В случае, когда по катетеру ни что не аспирируется, в брюшную полость вводят 400-500мл. изотопического раствора хлорида натрия, отсасывают и исследуют на примесь крови, диастазы и крови. Для обнаружения небольшой примеси мочи в раневом отделяемом, во внутрибрюшинной жидкости, полученной при лапароцентезе или в ходе операции, неопределяемой макроскопически, исследуют так и называемые «индикаторы» мочи, используя специальные пробы.