Диагностическая ценность эндоскопии при остром кровотечении из ВОПТ составляет 76-90%, соответственно различным сериям и популяциям обследуемых пациентов (Rollhauser и Flesher, 1998).
Отечественные авторы дают более высокий процент диагностики – до 98-100%(Панцерев и соавтор,1998).Источник кровотечения вдвое чаще не выявляется у пациентов старше 80 лет.
Большинство больных с ЖКК поступают в экстренном порядке. В силу этого первичный эндоскопический осмотр в 78% случаев вынужденно проводится на неподготовленном желудке при тяжелом состоянии пациента. Это определяет относительно низкую информативность первичного осмотра, составляющую около 68%. Выполнение ФГС затруднено из-за наличия в просвете желудка пищевых масс, измененной и свежей крови , застойного содержимого, особенно при явлениях стеназирования (до 23% случаев). Кроме того, больные с ГГДЯ в 43% случаев имели тяжелую сопутствующую патологию, которая приводила к появлению относительных противопоказаний к выполнению ФГС, что на фоне тяжелого состояния пациента не позволяло в полном объеме использовать традиционно применяемые методы повышения ее информативности, приводящие к удлинению времени исследования. В этом случае ФГДС выполнялось повторно до 3-х раз в ближайшие 6-12 часов после активной подготовки желудка на фоне интенсивной инфузионной терапии, которая в 35% случаев проводилась в условиях реанимационного отделения. Информативность повторных ФГДС, выполняемых после подготовки, составила 97,3%.
К трудностям эндоскопической диагностики ГГДЯ приводят и особенности, свойственные самим ГГДЯ, как специфическим образованием. В ряде случаев (до5% в зависимости от квалификации эндоскописта), при активно перистальностирующем желудке, заполненном содержимым, язва диаметром более 3,0см. пропускается, тогда как другие образования меньшего диаметра лежа обнаруживаются эндоскопистом. Такая парадоксальная ситуация связана с тем, что на фоне бледной слизистой и язве больного диаметра, не помещающейся целиком в поле зрения эндоскопа, утрачивается контраст м/у бледной слизистой, покрытой налетом пищевых масс, и дном язвы, покрытой фибрином. Нередко язва подвергается деформации и как бы «присборивается « и истинный размер ее занижается, из-за чего язва не квалифицируется как гигантская.
При обнаружении кровоточащей ГГДЯ эндоскопист сталкивается с трудностями, обусловленными полиформизмом и мулетицентричностного источников кровотечения. Источника кровотечения требует детального описания каждого из них с точки зрения вероятности рецидива или степени активности кровотечения.
Изъязвления Дьелафуа – редкая причина кровотечения из ВОПТ, потенциально угрожающая жизни. Хотя эта патология была впервые описана Gallard в 1884 г., («простое изъязвление»)французский хирург Дьелафуа в 1987г. Оно состоит из выступающей артерии либо кровоточащей, либо со сгустком без наличия язвы. Чаще располагается в кардии и верхних отделах желудка, но может локализоваться в любом отделе желудка и даже в тонкой и толстой кишке.
Эндоскопические критерии изъязвлений Дьелафуа:
-активное кровотечение (струйное или потоком) из участка неизмененной слизистой оболочки или видимого сосуда с кишечным дефектом слизистой оболочки вокруг него;
- фиксированный тромб на слизистой оболочке, после удаления, которого открывается крошечный дефект с сосудом в центре.
В случае, если при эндоскопическом осмотре локальная причина кровотечения не выявлена, а в желудке много крови, после тщательного промывания рекомендуется повторный осмотр. Осмотру всех отделов слизистой оболочки желудка помогает изменения положения больного на столе.
Отдельные авторы считают, что это патология встречается чаще, чем диагисстируется.
Этапные задачи эндоскописта при желудочно-кишечных кровотечениях
Целью работы эндоскописта при поступлении больного с желудочно-кишечным кровотечением является обеспечение активно- избирательной тактики. Это предполагает не только диагностику, но и формирование групп больных, требующих экстренных и срочных операции на основании прогностических критериев. К таким больным относятся те пациенты, у которых возможности спонтанного и медикаментозного низка, а вероятность рецидива кровотечения высока.
При поступлении больных с ЖКК эндоскопист должен на основании клинических проявлений и данных дополнительных методов исследования принять ряд решений.
1. Сформулировать первичную диагностическую задачу и уточнить показания к выполнению ФГДС. Для этого он должен уточнить: имеет ли место вообще ЖКК, каков возможный калибр источника кровотечения, уровень его расположения. Кроме того, необходимо оценить, чем определяется тяжесть состояния больного: собственно ЖКК или характером сопутствующей (конкурирующей) патологии.
2. Оценить целесообразность проведения экстренной ФГДС на основании сопоставления риска развития осложнений и предполагаемой информативности исследования.
При этом должны приняты во внимания несколько групп факторов:
- Переносимость ФГДС, определяемый степенью подготовленностью желудка к исследованию, наличием других факторов, затрудняющих осмотр, соответствием качества имеющейся аппаратуры задачам исследования. Осмотру должна быть доступна большая часть поверхности слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, иначе результаты ФГДС не могут быть признаны достоверными.
- Предполагаемые результаты исследования должны иметь существенную роль при определении тактики лечения.
3. Если на основании сопоставления всех вышеописанных факторов принято решение о невозможности либо нецелесообразности выполнения экстренной ФГДС, то необходимо определить дальнейшую эндоскопическую тактику, согласованную с хирургом.
- Определить объем и сроки выполнения дополнительных методов исследования, необходимых для решения вопросов о целесообразности выполнения ФГДС, выявления противопоказаний (например, ЭКГ при подозрении на острую сердечно-сосудистую патологию).
- Определить пути и способы подготовки больного к отсроченности ФГДС (подготовка ЖКТ, коррекция общего состояния больного - противошоковые мероприятия, гемостатическая терапия и т.п.)
- Определить очередность и место ФГДС среди других лечебно-диагностических мероприятий (рентгеновских, ультразвуковых исследований).
- Определить оптимальные сроки выполнения срочных и отсроченных ФГДС , обеспечивающих наибольшую ее информативность и выполнимость.
4. Согласования с хирургом дальнейшей диагностической и лечебной тактики, а именно- решение вопроса о возможности эндоскопического гемостаза, о показаниях к экстренной или срочной операции, либо переходе к выполнению динамических ФГС, по результатам которых лечебная тактика будет уточнятся.
Приоритетные клинические характеристики гастродуоденальных кровотечений
После выявления клинических признаков желудочно-кишечного кровотечения для построения диагностического и лечебного алгоритма наиболее целесообразность определения волновой скорости кровотечения (ВСК) (Горбачев В.Н.,1995). Под ВСК с эндоскопической точки зрения мы понимаем группу признаков, отражающих степень выраженности геморрагии в просвет ЖКТ, а также быстроту и динамику развития кровотечения. Различают высокую, среднею и низкую волновую скорость кровотечения (ВВС, СВС, НВС соответственно).
Чем выше ВСК, тем быстрее развивалось заболевания, более ярко выражена клиническая картина ЖКК, вероятнее и скорее наступит рецидив ЖКК. Соответственна, тем активнее должна быть лечебная и диагностическая тактика.
ВСК коррелирует с калибром источника кровотечения. Чем выше ВСК, тем больший калибр источника ЖКК. Кроме того, отмечено приблизительное соответствие размера язвенного дефекта и ВСК.
Зависимость ВСК от диаметра язвенного дефекта
| ВСК | Диаметр язвенного дефекта | ||||
| НВС | МЕНЕЕ1,0СМ.98% | 1,0-1,5СМ.64% | 1,5-2,5СМ.37% | 2,5-3,0СМ.1% | БОЛЕЕ3,0СМ.____ |
| СВС | 2% | 34% | 48% | 31% | 16% |
| ВВС | _____ | 2% | 15% | 68% | 84% |
| ВСЕГО | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% |
Признаки высокой ВСК
1. Признаки массивного кровотечения в просвет ЖКТ – рвота кровью или сгустками, мелена.
2. Заболевание развивается быстро – в течение 4-8 часов, реже – до 12 часов.
3. Указание на язвенный анамнез могут отсутствовать. Клиника язвенной болезни в период, предшествующей поступлению, как правило стерта либо отсутствует. Превалирует симптоматика геморрагичекого шока.
4. Состояние тяжелое или крайне тяжелое, определяющиеся геморрагическим шоком.
Признаки средней ВСК
1. Признаки значительного кровотечения в просвет ЖКК. Рвота при СВС менее характерна, либо рвотные массы содержат «кофейную гущу».
2. Заболевание развивается обычно в течение 48 – 72 часов.
3. Как правило, имеется длительный язвенный анамнез.
4. Состояние больных тяжелое или средней степени тяжести.
5. Имеются признаки выраженной гемодалюции и глубокой анемии.
Признаки низкой ВСК
1.Признаки длительного или перемежающегося кровотечения в просвет ЖКТ. Рвота нехарактерна, но может быть.
2.Заболевание развивается в течение 2 – 9 суток.
3.Язвенный анамнез существует, но его длительность, как правило невелика.
4.Состояние средней степени тяжести или ближе к удовлетворительному.
5.По анализам крови компенсированная анемия.
Если при ФГДС, выполняемой при ЖКК с высокой ВСК не найдено язвенное поражение, либо калибр найденного источника ЖКК не соответствует ВСК, результат исследования не может быть признан адекватным и должны быть определены сроки повторной ФГДС и использованы дополнительные методы исследования.