Эндоскопическая классификация активности гастродуоденальных кровотечений – средство реализации активной хирургической тактики
Основным документом эндоскопического исследования является его протокол. Совершенство его формы не только позволяет наиболее полно передать впечатление эндоскописта от увиденного, но и фактически определяет методичность осмотра.
Наиболее трудности возникает при списании источников кровотечения и его фазы. Существует необходимость в описаниях, отражающих не просто эндоскопические находки, а тактическую значимость того или иного признака. Это требует боли формализованного подхода к построению протокола эндоскопического исследования.
В качестве средства такой диификации до настоящего времени используются классификация по J.F/Forrest,1974 или модификации(W.Heldveinetal.,1989).
F (Forrest) I-активное кровотечение
FIa- струйное кровотечение
FIb- капельное или «пропотевающее кровотечение»
FII-остановившееся кровотечения
FIIa-видимый тромбированный сосуд в дне язвы
FIIb-дно язвы покрыто тромбом или темным налетом гематина
FIIc-плоское черное пятно (черное дно язвы)
FIII – «состоявшиеся», завершившиеся кровотечения: язва без следов кровотечения, происходившего ранее.
Преимущества этой классификации состоят не только в том, что она позволяет строить прогноз, сколько заостряет внимание на состояние и характере непосредственного источника кровотечения.
Использования такой формализованной классификации улучшает взаимопонимание между хирургами и эндоскопистами. Первые могут корректно формулировать вопросы, а вторые - давать конкретизированные ответы, что определяет однозначность толкования гастроскопических и клинических данных и дает возможность своевременного принятия тактических решений.
Эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта
Несмотря на то, что надежды, возлагаемые на эндоскопический гемостаз, пока не оправдались, продолжается активная разработка и внедрения в практику разнообразных методов эндоскопического воздействия на источник кровотечения. Это объясняется тем, что экстренная операция на высоте кровотечения дает высокую летальность, часто не может быть достаточном объеме.
Эндоскопические методы лечения кровотечений является альтернативой хирургическому и имеет ряд преимуществ. По современным представлениям в 80% случаев эндоскопические методы гемостаза должны применяться первыми при попытке остановить кровотечение. И лишь при неудаче эндоскопического гемостаза показана экстренная операция. Эндоскопические методы гемостаза должны применяться строго по показаниям.
Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза служат:
1. Активное артериальное или венозное кровотечение.
2. Высокий риск рецидива кровотечения.
Угроза рецидива кровотечения повышается при:
- наличие в желудке большого количества крови, сгустков или жидкости типа «кофейной гущи»;
- глубоких язвах малой кривизны желудка(7мм.)и задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (5 мм.);
- обширных распадающихся опухолях;
- острых изъязвлениях, имеющих прогрессирующее развитие.
Противопоказаниями к проведению эндоскопических методов гемостаза служат:
1. Аганальное состояние больного
2. Массивное кровотечение, не позволяющее четко визуализировать его источник.
Методы эндоскопического гемостаза при неворикозных кровотечениях
Разнообразные методы эндоскопического гемостаза, применяемые при неварикозном кровотечении, можно классифицировать следующим образом:
I. Инъекционный метод
1. «Подушка»
2. Сосудосуживающие агенты
3. Пломбировка
4. Склерозирующие и коагулирующие препараты.
II. Воздействие физических агентов
1. ток
2. лазер
3. тепло
4. холод
III. Механическое воздействие
1. Клипирование
IV. Защита язвенной поверхности
1. Клеевые аппликации
V. Укрепление тромба
Инъекционный метод
Суть инъекционного метода заключается в местном обкалывании источника кровотечения препаратами, способствующими остановке кровотечения за счет:
- механического сдавливания источника кровотечения;
- сосудосуживающего эффекта;
- усиление местного тромбирования.
Инъекционный метод может быть применен практически во всех случаях локального кровотечения из ВОПТ.
Абсолютных противопоказаний к применению этого метода нет. Относительным противопоказанием является диффузные поражения слизистых оболочек. В настоящее время используются гипертонический раствор адреналина в разведении 1:10000. Адреналин вызывает вазоконструкцию без воспалительной реакции. Гипертонический раствор индуцирует серию органических изменений (тканевое набухание, фибриноидная дегенерация сосудистой стенки и тромбирообразование). Стойкий гемостаз наблюдается в 85-95% случаев.
Метод фибриновой пломбировки
Метод фибриновой пломбировки базируется на превращение фибриногена под влиянием активаторов в плотную фибриновую «пробку», которая находится в состоянии геля и поэтому плохо рассасывается. Фибрин стимулировать окружающие фибробласты, что способствует заживлению язвы.
Воздействие физических агентов
Электрокоагуляция.
Коагулирующий эффект воздействия тока высокой частоты на ткани широко используется при остановке кровотечений.
В настоящее время применяются моно - и биполярные способы коагуляции.
При применении биполярного зонда зона коагуляционного некроза ограничена обычно пределами слизистой оболочки, так как силовая линия тока концентрируется на ограниченном пространстве между двумя электродами.
Монополярный способ коагуляции лучше использовать при кровотечениях из распадающих опухолей и сосудов в дне хронической язвы, если она неглубокая. Показаниями к применению биполярного электрода служат активные кровотечения при острых эрозивно-язвенных поражениях, а также профилактика рецидива при наличии тромбированного сосуда в дне язвы.
Метод аргеноплазменной коагуляции (АПК)
Метод АПК уже более 15 лет применяется в хирургии.
Основным принципом действия АПК служит термическое воздействие тока высокой частоты подаваемого на ткань с помощью потока ионизированной аргоновой плазмы.
Метод АПК имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными способами коагуляции:
- максимальная глубина коагуляции составляет 3мм.
- струя плазмы может действовать не только в осевом направлении, но и в поперечном или радиальном, а также «стекать за угол».
- отсутствие « дыма»
- «средство» аргоновой плазмы к крови;
- меньшее закисление тканей.
Метод лазерной фотокоагуляции
Коагулирующий эффект воздействия лазерного излучения на ткани широко использует для остановки кровотечений. Преимуществом его по сравнению с электрокоагуляцией является бесконтактной способ воздействия.
Обязательным условием проведения лазерной фотокоагуляции является хорошая видимость источника кровотечения.
Методы механического воздействия
Клипирование
Клипирование- наложение металлических скобок на видимый сосуд или очаг кровотечения с помощью аппликатора, проводимого через инструментальный канал эндоскопа.
Показаниями к гемоклипированию является:
1. Видимый кровотачащий или некровоточащий сосуд (в дне язвы, изъязвлении Дьелафуа и т.п.)
2. Кровотечение с ограниченной поверхности (острая язва, участок распада опухоли и т.п.)
Применение эндоскопических методов первично гемостаза дает результат в 90%. Рецидив наступает в 25%. Цель эндоскопического гемостаза – окончательная остановка кровотечения.
Из всех предположенных методов только гемоклипирования позволяет достичь цели при кровотечениях из ардированной артерии. Учитывая высокий риск оперативного вмешательства на высоте кровотечения, поиск и разработка способов гемостаза продолжается.
Список использованной литературы
желудочное кишечное кровотечение эндоскопическое
1. Братусь В.Д. Острые желудочные кровотечения (дифференциальная диагностика и лечения). Киев: Здоровье,1972г.
2. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях
3. Актуальные вопросы эндоскопической диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений. Второй Российско-Японской симпозиум по эндоскопии пищеварительного тракта. РУДН, 9 февраля 2000 г. Москва, Россия.
4. Магомедов М.Г. Эндоскопическое лечение и профилактика гастродуоденальных кровотечений. Автореферат дисс. на соискание ученой степени к.м.н. М.:1999г.
5. Панцыре Ю.М., Галингер Ю.И. Оперативная эндоскопия ЖКТ М.: Медицина,1984г.
Размещено на http://www.