-S. Harris рекомендовал накладывать на края капсулы и слизистой пузыря в местах кровотечения 4-6 кетгутовых шва и лишь на переднюю часть дефекта(ложа) 1-2 поперечных шва, сближающих противоположные края ложи аденомы. Пузырь ушивается наглухо
-Hrynchak использовал глубокие поперечные кетгутовые швы, накладываемые на шейку мочевого пузыря по передней части дефекта, которые проводятся под катетером, введенным по уретре в мочевой пузырь, сдавливая при затягивании кровоточащие сосуды.
Пузырь ушивается наглухо.
-по Нечипоренко кисетный шов накладывается до удаления аденомы, и затягивают его после вылущения, над двумя трубками большого и малого диаметра, введенными в мочевой пузырь по уретре. Пузырь ушивается наглухо
Однако наложение постоянных гемостатических швов ведет к рубцеванию шейки пузыря и формированию «предпузыря»
4. Съемные гемостатические швы
-Гельфер П.И. 2-и П-образными швами прошивается стенка мочевого пузыря в местах кровотечения (чаще на5, 7, 12, 6 часах циферблата цистоскопии). Выведенные по уретре нити подтягиваются и фиксируются к голени, при этом сдавливаются сосуды, уменьшается ложе аденомы, и сближаются шейка мочевого пузыря и уретра. Степень натяжения определяется интенсивностью окрашивания мочи
Через 10-24г. по мере уменьшения гематурии натяжение нитей прекращают и если кровотечение не возобновилось, то через несколько часов нити извлекают. Уретральный катетер удаляют на 7-8 день. Глухой шов пузыря . ---Карпенко В.С.Стенка мочевого пузыря прошивается П-образными швами вместе с хирургической капсулой, нити выводят, трансуретрально натягивая грузом как при скелетном вытяжении. Глухой шов пузыря
-СитдыковЭ.Н.- трансуретрально выведенные П-образные нити фиксируются к специальной шине в виде стремени к нижней конечности. Глухой шов пузыря.
-Фиксман Ф.Л.(саморазвязывающийся шов)
Уретральный дренаж прошивают кетгутом №5 длиной 70см дистальнее вырезанного в нем отверстие (чтобы отверстие осталось в полости мочевого пузыря) и завязывают узлом. Шейку мочевого пузыря прошивают концами, подготовленной лигатуры справа и слева от аденомы начиная от «мочеточников». После удаления аденомы в уретру ретроградно вводят буж и с его помощью дренажную трубку выводят по уретре наружу. Лигатуры плотно затягивают вокруг дренажа (узлом по переднему краю уретры) первой частью хирургического узла (один узел с двойной закруткой), концы срезают, оставляя 1-1,5см. Глухой шов пузыря. Катетер с нитью удаляют на 5-7 день.
Тугая тампонада ложа аденомы (при массивном кровотечении), марлевым тампоном длиной 2-3 метра с пропитыванием гемостатиками конец тампона выводят не переднюю брюшную стенку через эпицистостому. Через 24-48часов в полости мочевого пузыря вводят 30-50 мл стерильного вазелинового масла и после премедикации и некоторой временной экспозиции тампон извлекают.
Из вышеописанного следует, что надежный гемостаз обеспечивает глухое ушивание передней стенки мочевого пузыря со всеми «вытекающими» положительными результатами.
Неосложненная аденомэктомия не требует сложного дренирования клетчаточного пространства и достигается через рану или контрапертуру на 2-3 дня. При осложнениях способ дренирования зависит от клетчаточного пространства, в котором будет формироваться ответ организма на осложнения. Общие доступы (пути отведения): запирательное отверстие (передние квадранты), промежность, седалищно-прямокишечная ямка. Длительность дренирования - по отделяемому. При активной аспирации достаточно дренировать через контрапертуры передней брюшной стенки.
Следующий метод - расширенная надлобковая аденомэктомии. операция Гарриса - Гринчака-Фабра. Особенности ее – первичный глухой шов мочевого пузыря(Harris) и ушивание простатического ложа (Hryntschak).Показания и противопоказания общие. Особенное показание- сочетание аденомы со склерозом простаты. Недостаток операции - большая травматичность, формирование замкнутой полости с гнойными осложнениями в ней при нарушении техники.
Сечение пузыря высокое, широким разрезом. В пузырь вводят ранорасширитель Гарриса и отсос. Под контролем зрения электроножом рассекают слизистую вокруг аденомы до ткани аденомы. Аденому тянут вверх щипцами Мюзе, а кривыми ножницами или пальцем выделяют аденому из капсулы над контролем зрения. Кровь эвакуируют отсосом. Нижний полюс аденомы отсекают от уретры ножницами. Коагуляция кровотечения.
С помощью бумеранговой иглы на 4 и 8 часах простатического ножа накладывают гемостатические швы, так же накладывают дополнительные швы (Harris).Затем резецируют или рассекают задний край ложа аденомы. С помощью бумеранговой иглы накладывают глубокий поперечный шов по переднему краю ложа, а так же глубокие швы по заднему краю его. В уретре вводят постоянный катетер №24 с поперечно срезанным клювом. На простатическое ложе накладывают затем второй, а при необходимости и третий поперечный глубокий (под катетером, а узел на слизистой) шов. Глухой шов пузыря. Катетер удаляют через 2-5 дней.P.S.При использовании баллон - катетера Фолея последний устанавливают в полости пузыря над швами, производят натяжение. Катетер удаляют на 8-е сутки.
Методика экстрауретральной аденомэктомии по И.Ф. Сергиенко с сохранением предстательной части уретры и шейки мочевого пузыря: переднюю стенку мочевого пузыря рассекают поперечно. Над местом расположения аденоматозных узлов ножницами или электроножом производят полуовальный разрез, отступя на 0.5-2 см в зависимости от локализации и размера узлов - разрезы могут смещаться. Края раны прошивают и приподнимают лигатурой, а браншами ножниц или кончиком 2 пальца мобилизуют аденому, контролируя целость уретры по введенному катетеру. Аденому делят на фрагменты и удаляют из разреза. На края раны погружные кетгутовые швы и в «ложе» баллон-катетер (от 5 до 30мл.)
Внепузырная позадилонная аденомэктомия. Эта операция показана при неосложненных формах ДГПЖ и при большом объеме аденомы с преимущественным подпузырным ростом. Достоинство операции – отсутствие необходимости вскрытия мочевого пузыря и сокращения срока послеоперационного периода. Недостаток ее – сложность методики. Противопоказана эта методика в тех случаях, когда необходима цистотомия (смотри ранее) включая и среднюю долю.
Методика Лидского: перед операцией в мочевой пузырь вводят мягкий катетер, и мочевой пузырь промывают антисептиком, но не заполняют его. Положение больного на спине с приподнятым тазом. Доступ срединный или поперечный. Предпузырную клетчатку, рассекают в поперечном направлении, обнажая шейку мочевого пузыря и капсулу простаты. Вены на простоте прошиваются вдоль будущего поперечного или дугообразного разреза и лигатуры используют как держалки. После рассечения капсулы простаты производят раздельное вылущение вдоль аденомы тупо и остро, стараясь сохранить уретру и слизистую шейки мочевого пузыря, ориентируясь на баллон-катетер Фолея. Вылущению помогают другой рукой, со стороны прямой кишки приподнимая простату. Затем восстанавливается капсула простаты. Дренируется клеточное пространство. Катетер Фолея удаляется через 7-8 дней.
Методика Лидского - Сергиенко. Доступ к простате, как при методике Лидского, но разрез простаты продольный ниже (дорсальнее шейки пузыря и уретры), дифференцированный по локализации узлов ДГПЖ, одно или двусторонний. Методика позволяет щадить уретру и слизистую шейки пузыря. Послеоперационные ведения на катетере Фолея 5-8 дней. Этот метод лучший при позадилонном доступе.
Методика Милина сейчас не применяется, в виду большой травматичности она отличается от методики Лидского тем, что ДГПЖ иссекается вместе с простатической частью уретры (прилегающей части) и так же производится резекция слизистой задней стенки шейки пузыря. В после операционном периоде часты гнойные осложнения. Специфические осложнения при позадилонной аденомэктомии - остеит и остеомиелит лобковых костей, тазовый тромбофлебит.
5. Послеоперационные осложнения аденомэктомии
Ранние: кровотечение из ложа простаты(0,7-10%), гнойно-воспалительные осложнения(10,3%); желудочно-кишечные кровотечения(0,29%), острая сердечно-сосудистая недостаточность(3,95%), инфаркт миокарда(0,29%)ТЭЛА(0,2-3%), инсульт(0,15%), тромбофлебит вен нижних конечностей(0,7%).
Отдаленные осложнения аденомэктомии: длительно не заживающий надлобковый мочепузырный свищ, структура мочеиспускательного канала и стеноз шейки мочевого пузыря(0,4-7,1%), предпузырь, недержание мочи(1-2%), рецидив ДГПЖ (1-2%) .Истинный рецидив обычно проявляется через 5-6 лет.
6. Трансуретральное эндохирургическое лечение ДГПЖ (ТУР)
Преимущество ТУР перед открытой операцией
- отсутствие травмы мягких тканей при доступе к предстательной железе
- четко контролируемый гемостаз во время операции
- менее длительная реабилитация больных в послеоперационном периоде
- возможность оперативного лечения у лиц с тяжелыми интеркурентными заболеваниями, так же и в экстренном порядке.
Недостаток- операция менее радикальна, чем открытая аденомэктомия. Принцип операции - послойная электрохирургическая резекция ДГПЖ в пределах определенных границ: дистально- семенной бугорок, проксимально - межмочеточниковая складка, шейка мочевого пузыря.
Осложнения ТУР: повреждение капсулы простаты, венозных сплетений с развитием ТУР - синдрома, кровотечение, повреждения стенки мочевого пузыря, мочеточников, гнойно-воспалительные осложнения, повреждения уретры.
Поздние: структура уретры, склероз шейки мочевого пузыря, ретроградная эякуляция(75-93%)
Показания к ТУР:
1. Объем простаты до 60-80см3
2. молодой возраст
3. ожирение
4. тяжелое сопутствующее заболевание, как противопоказание к открытой операции
5. ранее перенесенные операции на мочевом пузыре, простате, брюшной стенке; после лазерных методов лечения, термотерапии, гипертермии