Введение
Среди многообразия методов, предлагаемых в настоящее время для лечения ДГПЖ, открытая аденомэктомия остается наиболее радикальным способом лечения этого заболевания.
Методы оперативного лечения ДГПЖ подразделяются на:
1. Открытую аденомэктомию
2. Трансуретральное эндохирургическое лечение ДГПЖ
3. Трансуретральная электровапоризация предстательной железы
4. Электроинцизия ДГПЖ
5. Методы лазерной хирургии
6. Криодеструкция простаты
Выбор метода оперативного лечения определяется: состоянием здоровья (МПС, сопутствующих заболеваний), зональной локализации ДГПЖ, наличие осложнений течения ДГПЖ, величины узлов ДГПЖ, половой активностью пациента, предшествовавшего оперативного лечения, согласием пациента, материально-технической базой ЛПУ, квалификации уролога, предшествующею консервативного лечения ДГПЖ и др.
Показания к оперативному лечению: наличие осложнений ДГПЖ (задержка мочеиспускания, даже после хотя бы одной катетеризации, повторная массивная гематурия, связанная с ДГПЖ, повторная инфекция мочевых путей вследствие ДГПЖ, почечная недостаточность вследствие ДГПЖ, камни мочевого пузыря, большой дивертикул мочевого пузыря); заранее прогнозируемое отсутствие эффекта от предполагаемого консервативного лечения (увеличение средней доли, выраженная инфравезикальная обструкция, большие размеры «аденомы», большое количество остаточной мочи (более 100 мл.) отсутствие эффекта от проведенного консервативного лечения, снижение качества жизни).
Общие противопоказания к оперативному лечению: сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, терминальная стадия ХПН, воспалительные заболевания МПС в активной фазе, отказ больного.
1. Открытая аденомэктомия
В зависимости от доступа к простате различают чрезпузырную аденомэктомию, позадилонную, чрезбрюшинную, ишиоректальную, трансректальную.В настоящее время применяются чрезпузырная и позадилонная аденомэктомии. Оперативное лечение, выполненное в пределах 6часов с момента поступления называется экстренным (при угрожающем жизни кровотечении, тампонаде мочевого пузыря); оперативное лечение выполненное в пределах 48 часов с момента госпитализации называется срочным (острая задержка мочеиспускания при общем удовлетворительном состоянии пациента и неэффективности консервативного лечения).
Отсроченная аденомэктомия- отложенная на первые 10 дней с момента госпитализации в силу следующих причин:
- терапевтических: ОРЗ, «излечение» которого в дальнейшем не препятствует неотложной аденомэктомии
- урологические, пиелонефрит и др. (уретрит); « излечение » которых не препятствует неотложной аденомэктомии (острая задержка).
Противопоказания к неотложной аденомэктомии – общие.
Чрезпузырная аденомэктомия. Преимущества данного вида лечение-это возможность ее выполнение при любом типе роста и размерах ДГПЖ. Специальные показания (исходят из необходимости цистотомии): большие или множественные камни мочевого пузыря, камень предпузырного отдела мочеточника, уретероцеле, дивертикулы, опухоль мочевого пузыря, наличие деформации лобковых костей с невозможностью позадилонной аденомэктомии, анкилозы тазобедренных суставов с невозможностью ТУР. Порядок выполнения оперативного лечения определяет клиническая ситуация, индивидуальная у каждого пациента.
Противопоказания общие.
2. Техника оперативного лечения
Надлобковая чрезпузырная аденомэктомия по методу Фоллера (Фуллера)-Фрейера(1895г.).Положение пациента на спине с приподнятым тазом необходимость предварительной вазорезекции решают индивидуально. Оперирующей слева, а ассистент справа от пациента. Мочевой пузырь через уретральный катетер заполняют кислородом (воздухом) или жидкостью в объеме 200-300мл. При невозможности катетеризации, что встречается при экстренном вмешательстве, для цистотомии «используют» естественное наполнение мочевого пузыря мочой. Доступ срединный или поперечный надлобковый. Стенку пузыря берут на держалку (при необходимости большого разреза на 4 держалки), выполняют высокую (на 4-5см. выше лона) продольную цистотомию длиной от 2-3 до 4-6 см в зависимости от клинического случая. Цистотомия с надлобковым мочепузырным свищом имеет свои особенности. Во-первых, мочевой пузырь уменьшен в размерах и находится «глубоко в тазу», особенно при длительном ношении эпицистостомы. В-вторых пузырь невозможно наполнить жидкостью или воздухом для облегчения поиска пузыря в операционной ране. В-третьих, сам свищ может иметь сложные топографо-анотомическое взаимоотношение с соседними органами, особенно с кишечником. Свищ необходимо иссекать, окаймляя его операционным доступом с захватом рубцовой ткани. Иссечение свища послойное с тщательным гемостазом, визуальным контролем. Цистотомию выполняют к низу от свища. Часто по верхнему краю свища подпаивается брюшина с петлей кишки, тогда необходимо по зонду свищ предварительно рассечь книзу и под контролем введенного в мочевой пузырь пальца иссечь свищ. В затруднительных случаях вскрывается брюшная полость и под контролем из брюшной полости мобилизуется свищ. Поэтому с учетом выше описанных сложностей становится понятным, что аденомэктомию лучше выполнять без предварительной эпицистостомии, а если ее и формировать, то обязательно высоким сечением мочевого пузыря.
После цистотомии следует тщательная ревизия мочевого пузыря с четким определением внутреннего отверстия уретры и устьев мочеточника( в затруднительных случаях можно использовать индигокармин). При выраженном расширении сосудов слизистой их можно предварительно прошить. Указательной палец левой руки вводят в прямую кишку и приподнимают простату. Удаление аденомы производят 2(2 и 4) пальцами правой руки в 4 момента:
1- проникновение в слой между аденомой и ее хирургической капсулой (основной момент аденомэктомии). Фрейер предложил выделять аденому со стороны уретры, для чего 2 палец вводят во внутреннее отверстие уретры и движением вперед надрывают слизистую пузыря и переднюю комиссуру аденомы до хирургической капсулы. Одноко, с учетом того, что аденома в основном локализуется по задней полуокружности уретры, в слой можно проникать и через заднюю комиссуру. Предварительное введение новокаина облегчает «вылущивание». При этом остающаяся целой передняя стенка уретры служат донором последующей эпителизации ложа аденомы, что улучшает послеоперационные результаты. С этой же целью рекомендуется входить в слой не тупо, а остро отступя 1,5-2 см. от места перехода устья уретры на аденому.
2- Вылущение аденомы, войдя в слой, слева продолжают выделение аденомы, против часовой стрелки возвращаясь к исходному пункту. Пальцем в прямой кишке контролируют выделение и поддают простату вверх и повторным кругом выделяют глубокие участки аденомы, доходя до уретры (вставлен катетер), на которой остается фиксированной выделенная аденома
3- Пересечение уретры, производится сразу под аденомой, остро выше семенного бугорка. При вытягивании аденомы, отрывается задняя уретра, что ведет в дальнейшем к стриктурам. При пересечении ниже семенного бугорка развивается недержание мочи.
4- Извлечение выделенной аденомы из полости мочевого пузыря единым блоком или частями. После удаления аденомы необходимо обследовать ложе т.к. оставленные дольки приведут к массивному кровотечению и « ложному» рецидиву.
Важным моментом чрезпузырной аденомэктомии является дренирование и ушивание мочевого пузыря. Глухой шов передней стенки мочевого пузыря при чрезпузырной аденомэктомии является методом выбора, так как укорачивается послеоперационной период и меньше послеоперационные осложнения. При этом дренирование мочевого пузыря осуществляется трансуретрально, чаще трехходовым катетером Фолея с последующим промыванием просвета пузыря растворами антисептиков до «гемостаза и строгим учетом объем промывной жидкости. Уретральный дренаж извлекается на 7-8 день после операции, и пациент далее мочится самостоятельно. Ранее удаление уретрального дренажа (на 3-4 день) и длительное держание (3-4 неделя) ведет к структурам шейки и уретры. При необходимости раннего удаления уретрального дренажа проводят периодическое бужирование уретры.
Глухой шов передней стенки пузыря противопоказан при : инфекциях МПС, дилатация ВМП, ХПН, множественных камнях и дивертикулах мочевого пузыря (одном большом дивертикуле ), гипотония детрузора с большим объемом остаточной мочи (400мл) , пузырно-мочеточниковый рефлюкс, ненадежный гемостаз, субтригональная аденома. В таком случае формируется эпицистома и в зависимости от причины эпицистостомии определяют время и порядок удаления дренажей полости мочевого пузыря. Эпицистостому можно удалять только при восстановленной функции мочевого пузыря и отсутствия инфравезикальной обструкции, что достигается пробой: по стоме мочевой пузырь наполняют антисептиком и при пережатой трубке пациент, во-первых, должен самостоятельно и свободно помочиться, и, во-вторых, вымочить всю введенную жидкость (или почти всю с учетом того, что в полости стоит трубка)
3. Гемостаз
1-При незначительном кровотечении гемостаз осуществляется временным тампонированием ложа (5-7 минут) тампоном, смоченным гемостатическим средством
2- Катетер Фолея используется при незначительном кровотечении и небольших размерах ложа аденомы
3-Постоянные гемостотатические швы, при умеренном и выраженном кровотечении
-о предварительном прошивании сосудов было сказано выше.
-глубокий кисетный шов, кетгутом № 2 накладывается на хирургическую капсулу и прилегающую стенку мочевого пузыря, при этом первый вкол у передней части дефекта слизистой и со стороны слизистой, а выкол на внутренней поверхности хирургической капсулы аденомы; следующей вкол делают глубоко со стороны слизистой мочевого пузыря, и так далее избегая захвата в шов устьев мочеточников, до завершения кисетного шва в передней части окружности, где шов затягивается над введенным в мочевой пузырь катетером Фолея. Передняя стенка пузыря ушивается наглухо.