Заключение: утолщение паренхимы почки слева, расширение дистальных отделов мочеточников.
Консультация гинеколога
Жалобы на выделения зеленого цвета периодически в течение 1 месяца.
Слизистая вульвы гиперемирована, отечна, синехии малых половых губ размерами 7 мм.
Диагноз: вульвовагинит, синехии малых половых губ.
Дневники
29.09.10
Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное.
Жалобы на повышение температуры до 38,5 градусов, частое болезненное мочеиспускание, боли в животе, тошноту. Отеков и пастозности нет. Симптом поколачивания отрицательный. Кожные покровы бледные.
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения,
96 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные.
Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный.
3.10.10
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Жалобы на частое болезненное мочеиспускание. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Отеков и пастозности нет. Симптом поколачивания отрицательный.
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения,
90 ударов в минуту. АД 95/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные.
Дыхание ритмичное 18 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный.
9.10.10
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отеков и пастозности нет. Симптом поколачивания отрицательный. Кожные покровы бледные.
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения,
98 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное.
Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный.
Резюме 2
Дальнейшее клиническое наблюдение за ребенком, выявившее положительную динамику в виде снижения температуры, исчезновения болевого синдрома, нормализации мочеиспускания на фоне проводимой терапии, в сочетании с данными дополнительных исследований: в ОАК лейкоцитоз (12x109 /л ), повышенная СОЭ (23 мм/ч), в ОАМ протеинурия(0,165 г/л ), лейкоцитурия(14-16 в п.з), гематурия, обнаружения E.coli в моче в количестве 106 , утолщение паренхимы почки слева, расширение дистальных отделов мочеточников при УЗ – исследовании позволяют подтвердить предполагаемый диагноз:
острый пиелонефрит с проявлениями цистита.
При консультации гинеколога поставлен сопутствующий диагноз: вульвовагинит, синехии малых половых губ.
План лечения: продолжение антибактериальной терапии, диета, контроль питьевого режима.
Лечение
Цефотаксим – 1гр 2 раза в день в/м
Кларотадин – 5 мг вечером
Триампур – ½ таб. Утром
Цефтриаксон – 1гр 2 раза в день
Клабакс 250мг – ½ таб. 2 раза в день
Выписной эпикриз
Свидченко Анастасия Павловна, родившаяся 4.10.2006г, находилась на лечении в нефрологическом отделении ОДБ с 28.09.10 по 12.10.10
Клинический диагноз основной: Острый пиелонефрит
Сопутствующий диагноз: Острый цистит, вульвовагинит, синехии малых половых губ.
Жалобы при поступлении: на частое болезненное мочеиспускание, повышение температуры до 38,5 градусов, слабость, рвоту.
Развитие настоящего заболевания: ребенок заболел 21.09.10, когда появилось частое болезненное мочеиспускание, повысилась температура до 38 градусов, тошнот а, рвота. 22.09.10 была госпитализирована в детское отделение ЦРБ г, Семикаракорска, где проводилось симптоматическое лечение. 27.09.10г направлена в ОДБ для уточнения диагноза и составления плана лечения.
Ребенку были проведены следующие исследования:
Общий анализ крови 5.10.10
Эритроциты 4,5 x1012 /л
Гемоглобин (Hb) 146 г/л
ЦП 1,0
Тромбоциты 234x109 /л
Лейкоциты 12x109 /л
палочкоядерные 1%
сегментоядерные 41%
эозинофилы 5%
базофилы -
лимфоциты 48%
моноциты 5%
Скорость оседания эритроцитов 23 мм/ч
Общий анализ мочи 1.10.10
Цвет светло-желтый
Относительная плотность 1,015 (1008-1026)
Реакция (pH) щелочная
Белок 0,165 г/л
Эпителий плоский 2-4. в п.з.
Лейкоциты 14-16 в п.з.
Эритроциты 9-10 в п.з.(измен)
Соли не обн.
Анализ мочи на флору
Выделена E. Coli- 106
Общий анализ мочи 5.10.10
Цвет светло-желтый
Относительная плотность 1,015 (1008-1026)
Реакция (pH) щелочная
Белок 0,033г/л
Эпителий плоский нет
Лейкоциты 20-22 в п.з.
Эритроциты 3-4 в п.з.( не измен.)
Соли не обн.
Общий анализ мочи 8.10.10.
Цвет светло-желтый
Относительная плотность 1,014 (1008-1026)
Реакция (pH) слабощелочная
Белок нет
Эпителий плоский нет
Лейкоциты 3-4в п.з.
Эритроциты нет
Соли не обн.
Биохимический анализ крови 1.10.10
Общ. белок - 70г/л
Мочевина - 5,1 ммоль/л
Глюкоза- 3,7 ммоль/л
Трансаминаза – 1.0 ммоль/л
Креатинин 0,04 ммоль/л
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
Почки:
Форма овальная, контуры ровные, эхоструктура паренхимы однородная, конкрементов нет. Размеры почек: правая – 80* 37* 15 мм, левая – 78*40*13 мм, положение почек обычное.
Мочевой пузырь:
Форма овальная, контуры ровные стенка – 3мм, полость гомогенная
Мочеточники - толщина стенок: правый – 4 мм, левый 4 мм
Заключение: утолщение паренхимы почки слева, расширение дистальных отделов мочеточников.
Ребенок получал:
Цефотаксим – 1гр 2 раза в день в/м
Кларотадин – 5 мг вечером
Триампур – ½ таб. Утром
Цефтриаксон – 1гр 2 раза в день
Клабакс 250мг – ½ таб. 2 раза в день
При лечении больного отмечалась положительная динамика - снижение температуры, исчезновение болевого синдрома, нормализация мочеиспускания.
Выписывается в удовлетворительном состоянии с выздоровлением.