В тот период она познакомилась с женщиной, у который был тяжело больной сын. Первоначально, пациентка испытала жалость и сострадание к ней, в последующем их отношения перешли в крепкую дружбу, они были неразлучными подругами, как бы дополняющие друг друга. Пациентка признавала, что у подруги часто было плохое настроение, она не любила людей и часто их критиковала. Она жаловалась на превратности судьбы и на свою фатальность, и наша пациентка старалась оберегать ее и поддерживать.
Их отношения стали меняться, когда муж пациентки уволился из армии, открыл собственную фирму. Семья выгодно выделялась на фоне других жителей городка, в том числе и на фоне семьи подруги. Со стороны подруги все чаще стали звучать упреки и неприкрытая зависть, доставляющие страдания пациентке, вызывая переживания чувства вины за свою состоятельность. Она старалась не демонстрировать свои финансовые преимущества, ограничивала себя в одежде, старалась не выделяться, только бы не обижать подругу, боясь разрушить их дружбу. Пациентку тяготили подобные отношения, она чувствовала контроль и давление со стороны подруги, но не могла ничего изменить.
Она стала отдаляться от мужа, потому что тот не одобрял столь близких отношений с подругой, считая, что та эксплуатирует его жену. Отношения супругов стали чаще нарушаться ссорами, в которых она обвиняла мужа в черствости и отсутствии чуткости к подруге. Их сексуальные отношения также изменились. Она стала страдать мигренями и у нее все чаще обострялась паховая грыжа, доставлявшие страдания, но в тоже время являвшиеся достойной причиной отказа от сексуальной близости. Муж сочувственно относился к состоянию жены, в то же время, переживая изменения их отношений. У него была навязчивая привычка грызть ногти, от чего руки часто были шершавыми, это раздражало пациентку, она не могла более переносить его руки в моменты интимных ласк (в ходе психотерапии было выявлено, что руки мужа бессознательно ассоциировались с руками ее бабушки, ухаживавшей за ней в раннем детстве). В то же время, опасаясь обидеть мужа, она терпела близость, испытывая при этом необъяснимую ненависть и раздражение, но, не смотря на это, как правило, ей удавалось достигать оргазма. Во время близости пациентку посещали фантазии вины перед всем человечеством, она воспринимала себя как недостойную и нечестную, занимающуюся чем-то постыдным. Ей казалось, что муж принуждает ее к близости, контролируя, таким образом, ее свободный выбор и желания. Муж, накануне перенеся урологическую операцию, по-видимому, испытывал определенные страхи своей несостоятельности, упорно, даже навязчиво стремился удовлетворить жену. В это время у него возникло первое обострение генитального герпеса, во время наступившей депрессии пациентки обострения повторялись очень часто.
Она все чаще переживала чувство своей неполноценности и вины перед близкими. У нее снизились потребности ухаживать за собой, все чаще наступали периоды угнетенного настроения, сонливость, она реже радовалась жизни. Надо отметить, что семья пациентки жила в ограниченном пространстве военного городка, где она не смогла первоначально устроиться на работу, а в последующем, когда родился ребенок, она уже и не стремилась, находя достойное объяснение, что муж все равно не разрешит ей работать.
С годами бытовые и социальные условия проживания становились все хуже. Муж неоднократно предлагал переезд в большой город, в том числе покупку своего дома, но пациентка боялась перемен, она боялась иметь свой дом, который мог напомнить дом ее детства.
За год до обращения на психотерапию, произошел очередной конфликт с подругой, который тяжело переживался пациенткой, послуживший кульминационным моментом к развертыванию болезни.
Уже при первой встрече пациентка производила впечатление доброжелательного человека. Она воспринималась как тонко чувствующая, несколько инфантильная женщина, с достаточно высоким уровнем интеллекта, не смотря на незавершенное высшее образование.
Тестирование реальности было четким, она была способна к адекватной оценке своего состояния, мышление было последовательным и стройным. Фон настроения был пониженным, но суицидальных тенденций не выявлялось. Страдания от непереносимого чувства вины и собственной неполноценности были достаточно глубоки, и пациентка имела высокий уровень мотиваций к прохождению психотерапии.
Первоначально пациентка производила впечатление депрессивной личности, однако, уже на первой сессии, можно было думать о более ранних нарушениях нарциссического характера. Прежде всего, присутствовало ощущение несоответствия тяжести переживаний тому внешнему впечатлению, которое пациентка производила на терапевта, особенно привлекали внимание ее глаза, которые "как будто зачаровывали, в них будто теплился огонь жизни, но это была некая дремлющая жизнь", этот взгляд будто бы усыплял и очаровывал, погружая в состояние сонливости.
В проективных тестах и тесте "Цветок" просматривалась недостаточная интеграция идентичности, а глубинно-психологический анамнез, представления о"self-репрезентации" и "объект-репрезентации" говорили о явно ложном развитии "self", однако хорошо функционирующем в структуре межличностных и социальных отношений.
К тому же, у пациентки отмечалось достаточно хорошо интегрированное жесткое Супер-Эго, что являлось положительным критерием в оценке перспектив и динамики психотерапии.
Наиболее частые психологические защиты, которые проявлялись на ранних этапах терапии, были идеализация, обесценивание, проективная идентификация, отрицание.
Пациентка родилась и выросла в окружении явно незрелого, симбиотически функционирующего семейного окружения, изначально симбиотические объектные отношения заложили основу для патологического формирования ее личности. Она вынуждена была быть объектом борьбы между нарциссической, контролирующей матерью и отцом-психотиком, который патологически любил и в то же время ненавидел девочку.
Ранее расщепление материнского объекта, где "плохой объект" проецировался на бабушку, а "хороший объект" на реальную мать не позволили интеграции материнского интроекта и признанию реального образа матери.
Мощная оральная фрустрация и нарциссическая ярость младенца остались не удовлетворенными, вследствие послеродовой депрессии матери и недостатка эмоционального тепла и холдинговой поддержки со стороны материнского объекта. А раннее, патологическое развитие эдиповой фазы вследствие явно совращающего отталкивающего и притягивающего отцовского объекта вызвали мощный конфликт, не позволив адекватно пройти фазы психосексуального развития и сепарироваться от материнского объекта. Процесс идентификации был нарушен, что сформировало ложную структуру "self- репрезентации", однако с достаточно интегрированным, но жестким Супер-Эго.
В подростковом возрасте у пациентки была отмечена тенденция к процессу сепарации вследствие появления положительного отцовского объекта в лице отчима и развитие креативности и спонтанности. Однако, отсутствие эмоциональной поддержки, критическое и контролирующее отношение матери, а также дополнительная физическая травма, вызвавшая проблемы социального взаимодействия, окончательно блокировали динамику дальнейшего развития и личностного роста, укрепив структуру ложного self.
Завершающим моментом психологической драмы послужила дружба с женщиной, являвшейся своеобразным "нарциссическим зеркалом" пациентки и ее "архетипической тенью", а постоянные конфликты с ней привели к срыву психологических защит, развитию мощной регрессии и истощенно-депрессивной симптоматики.
Рекуррентное депрессивное расстройство умеренной тяжести (МКБ - 10).
Истощенно-депрессивная нарциссическая структура личности.
Структура ложного «self»
Явно выраженный гнет страданий, непереносимое чувство вины и собственной неполноценности, желание вновь ощутить радость жизни сформировали четко выраженную мотивацию для прохождения психотерапии. А последующее развитие личности и креативных способностей сформировали новые цели к продолжению длительной психотерапии, в ходе которой пациентке удалось не только избавиться от симптомов депрессии, но выйти на качественно новый уровень жизни и межличностных отношений.
Явно выраженный гнет страданий, четко выраженные мотивации к психотерапии, осознание проблемы и хорошо интегрированное супер-Эго служат позитивными признаками для благоприятного прогноза терапии. Быстрое формирование рабочего альянса с последующим формированием позитивного переноса - контрпереноса создало прочную основу для развития психотерапии.
Показано проведение глубинно-психологической психотерапии по методу символдрамы. Этот метод показан в связи с особенностями структуры личности, и хорошими эйдетическими способностями пациентки.
Течение психотерапии
Цели психотерапии
В ходе психотерапии следует, прежде всего, способствовать тому, чтобы пациентка смогла сама увидеть и понять глубинно-психологические причины и симптомы своей болезни. Учитывая структуру личности, на первых этапах терапии необходимо бережно и осторожно прибегать к психоаналитической интерпретации, больше опираясь на кататимно-имагинативную технику с преимущественным использованием мотивов основной ступени в целях восполнения и удовлетворения нарциссических и оральных потребностей.