Особое значение приобретает дифференциация астено-невротического синдрома при сахарном диабете от собственно неврозов. В отличии от неврозов в случае астено-невротического синдрома нет типичного истерического, “жажды признания”, завышенных притязаний личности. Нет также стойких обсессивных проявлений.
В отличии от неврастении при астено-невротическом синдроме отсутствуют конфликты несоответствия возможностей и средств личности с требованиями ее к себе, согласующимися с реальными условиями. Для больных сахарным диабетом более выражена податливость к психотерапии.
Астено-невратический синдром при сахарном диабете как правило имеет следующую динамику:
все большее доминирование собственно астенических изменений с появлением вялости;
эмоциональная лабильность уступает место инертности аффектных реакций;
колебания настроения приобретают более заметный фазовый характер, менее явственна становится связь их возникновения с внешними раздражителями.
В этой связи среди аффектных расстройств особое значение начинают играть астенно-депрессивный синдромы. Клиника депрессии имеет следующие симптомы: пониженное, угнетенно-тоскливое настроение, чувство неуверенности в своих силах, мысли о неполноценности и бесперспективности, общее снижение активности и нарушение сна. В динамике депрессивные расстройства у больных сахарным диабетом продолжаются обычно не долго (до нескольких недель), но астенические симптомы сохраняются.
Астено-депрессивный синдром обычно возникает одновременно с сахарным диабетом и усложняется и усложняется в период декомпенсации. На фоне астении с выраженной истощаемостью при нарастании беспокойства, тревоги и повышенной раздражительности, совпадающими с высоким содержанием сахара в крови и моче, может постепенно развиться тревожно-депрессивный синдром. /Алимов Х.А. и др., 1978/.
В специальной психиатрической литературе описываются также случаи шизоформных психозов при сахарном диабете, которые могут протекать в виде многообразных психопатологических синдромов и часто напоминают различные формы шизофрении (аффективно-бредовый синдром, бредовые идеи самообвинения, преследования, имеющие яркий, чувственный и не систематизированный характер; сенестопатические ощущения и жалобы; вестибулярные, обонятельные, вкусовые галлюцинаторные переживания; стойкие нарушения памяти, в основном на текущие события).
Шизоформные психозы при сахарном диабете имеют следующие отличия от шизофрении:
психические расстройства протекают на органическом фоне сахарный диабет, астения;
клиника болезни полиморфна;
волнообразное течение;
психические нарушения кратковременны;
довольно быстрая нормализация психической деятельности;
негативная симптоматика не выражена;
снижение памяти, что не имеет места при шизофрении;
длительность и исход психических расстройств зависит от степени тяжести сахарного диабета.
Другую группу исследований особенностей психики у больных сахарным диабетом составляют работы с использованием методов психодиагностики и психопатологических методик.
Для выяснения эмоционально личностных особенностей больных сахарным диабетом Н.Бабенковим был применен ММР1 в варианте Ф.Б.Березина иМ.П.Мирошникова. Было обследовано 30 здоровых и 21 больных испытуемых. Учитывался пол, возраст и степень тяжести диабета, сахар в крови и моче. В целом в группе больных отмечалось умеренное /в пределах 70 по Т-шкале, но достоверное повышение профиля по шкалам , невротической триады: I - ипохондрия, 2 - депрессия, 3 - истерия, а также по шкалам 7 - психастения, 8 - шизоидная /плато/, что свидетельствовало о наличии синдрома астенической депрессии. Изменения по другим шкалам позволяют говорить об увеличении внутренней напряженности, тревожности, потребности в помощи. Напряженность коррелирует со степенью тяжести сахарного диабета.
За рубежом проводились исследования больных сахарным диабетом при помощи теста Роршаха, Розенцвейга, ТАТ и др. Была выявлена выраженная нервность, трудности социального приспособления и депрессия.
М.А. Лайнгер провел патопсихологическое исследование памяти, внимания, мышления, работоспособности и утомляемости, самооценки у больных сахарным диабетом. Мышление исследовалось при помощи методов простых аналогий, понимания переносного смысла пословиц, что выявило у части больных некоторую деменцию, которая коррелировала не с лабильностью течения и степенью тяжести заболевания, а с возрастом и продолжительностью сахарного диабета.
Работоспособность и внимание исследовались с использованием методик счета по Крепелину, корректурной пробы Бурдона. Отмечалось снижение уровня внимания, умственной работоспособности, скорости усвоения нового. Также отмечались мнестические нарушения.
Социальная приспособленность имеет при сахарном диабете особое значение. Й.А.Лайнгер показал, что значительное улучшение работоспособности, повышение концентрации внимания на определенный период времени, собранность, способность быстро переключить внимание проявляли несмотря на астеническую симптоматику мужчины среднего возраста, воспринимавшие экспериментальное исследование как проверку их способности выполнять профессиональную работу. При этом наблюдалось даже некоторое игнорирование болезни. Стимулирующая помощь вызывала улучшение результатов. По данным методики Дембро-Рубинштейн наблюдалась характерная тенденция к повышению самооценки.
Характерной особенностью выполнению методик простых аналогий и запоминания 10 слов была фиксация, или даже контаминация таких слов, которые связаны с ежедневными инъекциями инсулина и ограничением углеводов в питании. Так, больной К., 43 г., болеет 8 лет, инженер, начальник отдела, в методике “10 слов” обнаружил застревание на слове “игла”. В этой же методике больной Н., 58 лет, старший техник, болеет 19 лет, обнаружил застревание на словах “мед”, “вода”. Этот же больной в методике простых аналогий:
Чай суп
Сахар вода, тарелка, крупа, соль, ложка
Заметил: “чай – с сахаром, а суп – с крупой”. Сахар и крупа являются углеводами, и их в отличии от соли необходимо строго учитывать в питании больных сахарным диабетом.
Н. Пезешкиан выделяет 4 формы переработки актуального конфликта (психосоциальная ситуация перенапряжения)
Тело: хронический “голод по любви” больной диабетом утоляет защитным образом при помощи еды, особенно сладостей. Вследствие выросших ограничений, которые выставляет сахарный диабет, часто возникают страх и чувство безысходности. Часть больных реагирует на потерю автономности отчаянием и равнодушием. Другие “вытесняют” или просто отрицают свое заболевание. Некоторые протестуют чрезмерным потреблением пищи и спиртных напитков.
Профессия/деятельность: в сфере рассудок/деятельность больные диабетом отличаются дисциплинированностью и точностью. Обычно им несвойственны решительность, честолюбие и экспансивные стремления.
Контакты: в сфере контактов часто присутствует негативный опыт Чрезмерная потребность больных диабетом в зависимости и изнеживании в редких случаях может устраивать партнеров. Несмотря на разочарование, такие больные относительно редко расстаются со своими партнерами обычно из-за силы привязанности.
Фантазия/будущее: в конце концов, стремление к чему-то также может быть попыткой скрыться от “суровых” будней по крайней мере в воображении, во всепозволяющих и всесильных представлениях быть тем и получать то, что недоступно в реальности. Актуальные способности справедливость, сомнение, обязательность, верность и привязанность особенно выражены у диабетиков.
Как считает Пезеншкиан, больныедиабетом часто ощущают себя в детстве брошенными родителями и другими близкими на произвол судьбы или чрезмерно опекаемыми. Детские потребности в безопасности, защищенности, внимании и терпении удовлетворяются недостаточно или односторонне. Эмоциональный холод учит детей компенсироваться при помощи приема пищи, что родители отчасти даже сознательно приветствуют.
В семье нередко складываются нестабильные отношения с сильными волнениями и тревогами. Родители не способны соответствующим образом решать свои конфликты. Отношения с братьями и сестрами также часто бывают сложными, поскольку здоровые братья и сестры завидуют особому положению больного ребенка. Хотя контакты с другими людьми достаточно развиты, на первое место здесь тем не менее выходят радости яств и лакомств. Интересы в других сферах в большинстве случаев в таких семьях бывают недостаточно высокими.
Фантазия также подчинена преимущественно сфере тела и питания. Сильно повышенные голод и жажда, к тому же регулярные инъекции инсулина и соблюдение диетических предписаний как бы затребовали все силы больного. Все вращается вокруг сферы организма и ощущений.
Делая небольшое резюме, выше изложенному материалу, нам бы хотелось описать основные психопатологические проявления характерные для сахарного диабета.
Таковыми являются: лабильность настроения, раздражительность, мнительность, тревожность, подавленность, угнетенность, общая слабость, адинамия, повышенная утомляемость, вялость, сонливость, снижение работоспособности, эмоциональная неустойчивость, повышенная конфликтность, хронические, довольно выраженные личностные изменения.
&1. Особенности психотерапии при хронических заболеваниях
В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, т.е. хронически, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего самочувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фактом, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.