1. Необходимо учитывать своеобразие диабета среди других хронических заболеваний, специфику личности больных сахарным диабетом, их отношения, эмоции, типы реакций.
2. Учет преморбидных особенностей личности больных сахарным диабетом - сочетание стеничности, целеустремленности с эмоциональной хрупкостью и впечатлительностью. Из этого следует рекомендация седативной психотерапии для уменьшения проявления сонзитивности с одновременным стимулирующим психотерапевтическим воздействием с целью актуализации установок активности и надежды.
3. Учет психологических проблем, связанных с ежедневными иньекциями инсулина, систематическим контролем содержания сахара в крови и моче, обязательностью строгого соблюдения диеты.
Психотерапия должна способствовать и мотивировать личность больного к самоконтролю. По мнению М.А.Лайнгера, психотерапевтическая актуализация систематического контроля за своим состоянием при сахарном диабете не вызывает ипохондрической фиксации.
4. Необходимо учитывать стадию развития сахарного диабета и этапа развития психопатологических проявлений.
Относительно формы психотерапии М.А. Лайнгер рекомендует в случае тревожно-фобических реакций проводить индивидуальную седативную и рациональную психотерапию, а при астено-невротических проявлениях - гипнотическое лечение с последующим обучением аутогенной тренировки.
В заключении необходимо указать, что при сахарном диабете, как и при всех психосоматических расстройствах, необходимо использовать различные виды невербальной и полувербальной психотерапии (телесно-ориентированная терапия, дыхательная гимнастика, аутотренинг, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная терапия, танцевальная терапия, символдрама, гештальт-терапия, имагинативная терапия).
&4. Роль воображения в психологической коррекции психосоматических расстройств
Использование воображения (образов) является обязательным составным компонентом многих школ психотерапии, психокоррекциии и психотехнических упражнений.
Большое значение фантазиям, в которых человек видит яркие образы, придавал Карл Густав Юнг. ”Через фантастическое мышление идет соединение определенно-направленного мышления с древнейшими основами человеческого духа, находящимися уже давно под порогом сознания. Продуктами фантастического мышления, которыми непосредственно занято сознание, являются прежде всего сны наяву, т.е. мечты и фантазии ...” /К.Г. Юнг, МСМХХХ1Х/. В психотерапевтических целях К.Г. Юнг широко использовал так называемое “активное воображение”.
Среди направлений психотерапии и психокоррекции при лечении психосоматических расстройств клинически высокоэффективным оказался метод глубинно-психологически ориентированной психотерапии, получивший название символдрамы или Кататимно-имагинативной психотерапии (“Ката” от греч. - “соответствующий”, “зависящий”; “тимос” от греч. - “душа”, здесь имеется ввиду “эмоциональность”; иммагинации - представление образов) /Х.Лейнер, 1996/. В качестве метафоры его можно охарактеризовать как “психоанализ при помощи образов”.
Метод разработан известным немецким психотерапевтом Ханскарлом Лейнером (1919-1996). Основу метода составляет свободное фантазирование в форме образов - “картин” на заданную тему (мотив). Психотерапевт выполняет при этом контролирующую, сопровождающую, направляющую функцию. В качестве мотивов символдрамы выступают следующие: луг; мой луг; ручей или озеро; опушка леса; цветок; идеал Я; дом; интроспекция внутренностей тела (путешествие в глубь своего тела) и поиск места, где больно; облако; место, где мне было хорошо; событие, когда мне было хорошо и др.
Лежащего с закрытыми глазами на кушетке или сидящего в удобном кресле пациента вводят в состояние расслабления, при помощи техники близкой к двум первым ступеням аутогенного тренинга по Й.Х. Шульцу. Как правило, бывает достаточно нескольких простых внушений состояния спокойствия, расслабленности, тепла, тяжести и приятной усталости - последовательно в различных участках тела.
После этого пациенту предлагают представить образы на заданную тему - стандартный мотив, в открытой форме. Длительность представления образов зависит от возраста пациента и характера предмтавляемого мотива. Для подростков и взрослых пациентов она составляет в среднем около 20 минут, но не должна превышать 35-40 минут.
Символдрама проводится в индивидуальной, групповой форме и в форме психотерапии пар.
Как отмечалось Х.Лейнером в монографии “Кататимное переживание образов. Методика использования воображаемых ситуаций в коррекции самочувствия”/1996/, манифестация свободно возникающих внутренних образов известна в психотерапии уже давно. З.Фрейд фиксировал в ходе терапии важные свойства дневных фантазий пациентов, а Э.Кречмер говорил о “мышлении кинокадрами”, когда речь шла о самостоятельном, похожем на фильм течении внутренних образов. Согласно Х.Лейнеру, при этом происходит самораскрытие психики в процессе безинерциального протекания проекций; развертывание процессов аутосимволизма осуществляется в соответствии с потоком настроений, эмоций пациента.
Х.Лейнер выделяет следующие терапевтические факторы, действующие в символдраме:
а) образное представление, фокусировка воображаемых сцен и их эмоционального тона, чтобы их осознанно понять и сформулировать;
б) предметизация (наглядное представление, конкретизация) и перемещение содержания образов от полных фантазий до реально обусловленных представлений при спонтанной самоинтерпритации символов;
в) освобождение чувств и аффектов, вплоть до катарсиса;
г) эффект оратной связи превратившихся в обьект конфликтов и стимулирование их креативного раскрытия.
Применение образов для коррекции психосоматического сосотояния больных с различной нозологией описывается не только Х. Лейнером, но и другими авторами.
Так использование эйдетических образов для коррекции состояния пациентов с гипертонической болезнью предложил И.К. Шхвацабая /1983/. Вначале больные обучались запоминанию комплекса ощущений (“образ релаксации”), испытываемого во время занятий аутогенной тренировкой. Далее связывают “образ релаксации” с визуальным символом, в качестве которого используется правильная геометрическая фигура с центром симметрии (“фигура релаксации”). В ситуации эмоционально-психического напряжения больной воспроизводит в течении 1-2 минут “образ релаксации”, вспоминая или представляя перед внутренним взором “фигуру релаксации” / Карвасарский Б.Д., 1985/.
Затронув эйдетические образы, нам бы хотелось поподробней остановиться на этой теме.
Эйдетизм - это разновидность образной памяти, выраженная в сохранении ярких, наглядных образов предметов по прекращении их воздействия на органы чувств. Обладающий эйдетизмом человек не воспроизводит в памяти воспринимавшиеся им предметы, а продолжает как бы видеть их. Как показал основатель учения об эйдетизме проф. Э.Йенш, эйдетические образы имеют полимодельную природу. Он описал зрительный, слуховой, тактильный эйдетизм /1933/.
Эйдетизм развивается и практически используется в “Центре по развитию образной памяти” - “Эйдос”, руководителем которого является И.Ю. Матюгин. Эйдетические образы используются в различных мнемотехниках, позволяющих в несколько раз повысить свою память. При помощи эйдетических образов пациентов обучают управлять своим физическим и психическим состоянием.
И.Ю. Матюгиным была разработана оригинальная методика коррекции психосоматического состояния больных сахарным диабетом при помощи эйдетических образов.
Метод основан на практическом использовании эйдетических образов для понижения содержания сахара в крови. Метод не заменяет основного лечения сахарного диабета и проводится на фоне инсулинотерапии или сахаропонижающих препаратов, однако с его помощью больной может самостоятельно понизить у себя содержание сахара в крови на 10-20 %. Больной учится уверенно чувствовать себя, управлять своим состоянием в момент эмоционального стресса. Метод рассчитан на 10 занятий, в течении которых больные сахарным диабетом учатся чувствовать уровень содержания сахара в крови и при необходимости понижать его на заданную величину.
В начале больные пробуют сами почувствовать, какое значение имеет у них содержание сахара в крови в данный момент. Затем делается экспресс-анализ на сахар из пальца при помощи тест-полосок. Таким образом, благодаря в некотором роде “обратной связи”, больные привыкают соотносить свои ощущения с содержанием сахара в крови.
После этого проводится упражнение на релаксацию, сопровождаемое специально сочиненной для этого музыкой композитора С. Кучменко. В начале упражнения вызывается состояние тяжести, затем вызывается состояние легкости, воздушности, невесомости. В этом состоянии предлагается представить большой ярко красный круг, предварительно предъявлявшийся на цветной таблице. Этот круг соответствует уровню сахара в крови, обладает характерным вкусом, запахом, липкостью.
Основная часть упражнения состоит в произвольном уменьшении и осветлении этого круга - это продолжается от нескольких минут до получаса. После выполнения этого упражнения больные настраиваются, что нормальное содержание сахара в крови у них удержится в течение дня.