– первичное бесплодие;
– олигоаменорея (реже – ациклические кровотечения),
– повышение массы тела примерно у половины женщин,
– гипертрихоз.
Эти симптомы имеют определенную специфику, знание которой оказывает существенную помощь в диагностике данной патологии.
Внешний вид женщин имеет некоторые особенности. Морфотип всегда женский, что в сочетании с не резко выраженным гипертрихозом является отличительной чертой женщин с ПКЯ. При избыточной массе тела распределение жировой ткани имеет равномерный, универсальный характер. Молочные железы развиты правильно, без признаков гипоплазии. Увеличение яичников всегда двустороннее.
Кроме того, первичные ПКЯ отличаются плотностью при пальпации.
Бесплодие всегда имеет первичный характер, поскольку нарушение функции начинается с момента пубертатной активации функции яичников.
Нарушение менструальной функции начинается с менархе, причем возраст наступления менархе, как и в популяции, приходится на 12-13 лет. После менархе регулярный цикл не устанавливается, развивается олигоменорея. У 10-17% девушек и молодых женщин отмечаются циклические маточные кровотечения, причиной которых является длительное монотонное влияние эстрогенов на эндометрий, на фоне сниженной секреции прогестерона и отсутствия секреторной трансформации, что приводит к пролиферации и геперплазии эндометрия. Гиперплазия эндометрия наблюдается также при отсутствии маточных кровотечений на фоне олиго- и аменореи.
Гипертрихоз обычно не резко выражен. Стержневые волосы расположены на голени, задней поверхности бедер, промежности, реже на белой линии живота. Оволосение лица обычно ограничивается "усиками" над верхней губой.
Сраженный гирсутизм нетипичен для больных первичными ПКЯ, так же как и такие признаки гиперандрогении, как облысение, себорея, множественные acnae vulgaris.
Диагностика
Эхоскопическими критериями БПКЯ являются: увеличение размеров яичников (объем более 9 см), наличие 8-10 фолликулярных кисточек диаметром 3-8 мм, увеличение стромальной плотности.
Эхоскопические размеры поликистозных яичников.
| Изучаемые параметры | ПКЯ, см | Нормальные яичники, см |
| Длина | 3,9±0,5 | 3,2±0,4 |
| Толщина | 2,6±0,6 | 1,8±0,3 |
| Ширина | 3,6±0.4 | 2,9±0,5 |
Информативным является лапароскопическое исследование, с помощью которого осматривают яичники. Манипулятор позволяет определить плотность капсулы, а деления, нанесенные на нем, – измерить длину и ширину яичников.
При определенных навыках осмотр яичников позволяет составить впечатление и о толщине капсулы. Типичная картина первичных ПКЯ: сглаженная белесоватая капсула, на поверхности которой видны древовидно ветвящиеся мелкие сосуды, увеличение размеров яичников до 5-6 см в длину и 4 см в ширину. О толщине капсулы можно косвенно судить по отсутствию просвечивающих фолликулярных кисточек. Во время лапароскопии можно произвести биопсию яичников. Однако толщина капсулы иногда затрудняет взятие биоптата, а если это удается, то размеры биоптата не позволяют выявить типичные гистологические признаки первичных ПКЯ, например отсутствие желтых тел.
Данные эхоскопии в сочетании с описанной выше клинической картиной и анамнезом позволяют диагностировать первичные ПКЯ без дополнительных исследований.
Гормональные исследования для диагностики ПКЯ при наличии таких диагностических процедур, как эхоскопия и лапараскопия, играют вспомогательную роль.
Гормональные исследования необходимо проводить на фоне гормональных проб с дексаметазоном. Для БПКЯ характерно умеренное повышение уровня тестостерона в крови при содержании 17-ОНП и ДЭА в пределах нормы. 17-КС в моче умеренно повышены. После пробы с дексаметазоном содержание тестостерона незначительно снижается (не более чем на 20-25%), уровни ОНП и ДЭА остаются без изменений. Незначительно снижается также и содержание 17-КС в суточной моче.
Однако все методы обследования помогают в диагностике только при тщательно собранном анамнезе, оценке морфотипа, характера ожирения и гипертрихоза. Именно эти данные определяют выбор методов исследования и тем самым успех диагностики БПКЯ.
Диагностика БПКЯ основывается на следующих данных: своевременное менархе в 12-13 лет; нарушение менструального цикла (чаще олигоменорея) с менархе; гипертрихоз с менархе; телосложение женского типа; первичное бесплодие; часто универсальное ожирение.
Дифференциальную диагностику первичных ПКЯ проводят с постпубертатной формой АГС, нейрообменно-эндокринным синдромом.
Лечение поликистоза яичников:
– -нормализация массы тела и метаболических нарушений;
– -восстановление овуляции;
– -восстановление репродуктивной функции;
– -лечение гиперпластических процессов эндометрия;
– -лечение дерматологических проявлений гиперандрогении - гирсутизма и угревой сыпи.
Независимо от конечной цели лечения, первым этапом являются нормализация массы тела и коррекция обменных нарушений. Снижение массы тела на фоне диеты приводит к нормализации углеводного и жирового обмена. Диета предусматривает снижение общей калорийности пищи до 2000 ккал в день. Повышение физической активности является важным компонентом не только для нормализации массы тела, но и для повышения чувствительности мышечной ткани к инсулину. Самое главное - убедить пациентку в необходимости нормализации массы тела как первого этапа терапии.
Стимуляция овуляции проводится вторым этапом, после нормализации обменных нарушений. В настоящее время большинство клиницистов на первом этапе индукции овуляции применяют кломифен. При отсутствии эффекта от терапии кломифеном рекомендуется назначение гонадотропинов или хирургическая стимуляция овуляции.
Кломифен назначается с 5-го по 9-й день менструального цикла по 50 мг в день. Многие клиницисты считают, что, если нет эффекта при назначении 100 мг, дальнейшее увеличение дозы кломифена нецелесообразно. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3 месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифену. Критерием оценки эффективности проводимой стимуляции овуляции служат восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12-14 дней. При недостаточности лютеиновой фазы можно увеличить дозу кломифена или назначить препараты прогестерона (дюфастон, утрожестан по 20 мг) во вторую фазу цикла с 16-го по 25-й день. Частота индукции овуляции при лечении кломифеном составляет примерно 60-65%, наступление беременности - 32-35%, частота многоплодной беременности, в основном двоен, - 5-6%, риск внематочной беременности и самопроизвольных выкидышей не выше, чем в популяции. При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов показана лапароскопия для исключения перитонеальных факторов бесплодия.
Следующим этапом в стимуляции овуляции у пациенток с ПКЯ, резистентных к кломифену и планирующих беременность, является назначение гонадотропинов - прямых стимуляторов овуляции, которые представляют собой комбинацию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов (пергонал, хумигон и т.д.). В дальнейшем был разработан препарат, содержащий только фолликулостимулирующий гормон (метродин) для стимуляции овуляции у женщин с высоким содержанием в крови лютеинизирующего гормона, в частности при ПКЯ. При назначении гонадотропинов пациентка должна быть информирована о риске многоплодной беременности, возможном развитии синдрома гиперстимуляции яичников, а также о высокой стоимости лечения. Поэтому стимуляция овуляции гонадотропинами должна проводиться только после исключения патологии матки и труб, а также мужского фактора бесплодия.
Хирургический метод стимуляции овуляции (клиновидная резекция) предложен еще в 30-е годы и был наиболее распространенным до 60-х, когда стали широко применять кломифен. Из-за спаечного процесса, резко снижающего частоту наступления беременности, большинство клиницистов отказались от резекции яичников при лапаротомии. В последние годы интерес к хирургическому лечению возрос в связи с совершенствованием и широким внедрением операционной лапароскопии с минимальным инвазивным вмешательством и риском спайкообразования. Стоимость лечения доступна. Кроме того, преимуществами лапароскопии являются отсутствие риска гиперстимуляции, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия (спаечный процесс, наружный эндометриоз). В послеоперационном периоде через 3-5 дней наблюдается менструальная реакция, а через 2 недели - овуляция, которая тестируется по базальной температуре. Отсутствие овуляции в течение 2-3 циклов требует дополнительного назначения кломифена. Как правило, беременность наступает в течение 6-12 месяцев, в дальнейшем частота ее наступления уменьшается.
Частота индукции овуляции хирургическими методами составляет 84-89%, наступление беременности в среднем отмечается в 72% наблюдений.
Несмотря на достаточной высокую эффективность в стимуляции овуляции и наступлении беременности у пациенток с ПКЯ, большинство клиницистов отмечают рецидив клинической симптоматики примерно через 5 лет. Поэтому после родов необходима профилактика рецидива ПКЯ, что важно с учетом риска развития гиперпластических процессов эндометрия. С этой целью наиболее целесообразно назначение комбинированных оральных контрацептивов последнего поколения, содержащих прогестагены, лишенные андрогенных эффектов (гестоден, норгестимат, дезогестрел). При плохой переносимости комбинированных оральных контрацептивов можно рекомендовать препараты натурального прогестерона (дигистростерон) на вторую фазу цикла.
При выявлении гиперплазии эндометрия, подтвержденной гистологическим исследованием, на первом этапе проводится терапия эстроген-гестагенами или производными гестагенов; последние предпочтительнее у больных ожирением. Из эстроген-гестагенных препаратов широко применяются препараты типа нон-овлона с 5-го по 25-й день цикла в течение 6 месяцев; из производных гестагенов - норколут 5-10 мг в день также с 5-го по 25-й день цикла. При рецидивирующих гиперпластических процессах, аденоматозе показана терапия производными гестагенов в непрерывном режиме (17-оксипрогестерон капронат по 500 мг два раза в неделю, норколут 10 мг в день) в течение 6 месяцев с проведением контрольного диагностического выскабливания через 3 и 6 месяцев от начала лечения. Показанием к клиновидной резекции яичников является не только бесплодие, но и рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия у пациенток с ПКЯ. Эффективно в лечении атипической гиперплазии эндометрия (аденоматоз) у женщин репродуктивного возраста назначение аналогов гонадолиберина (Гозелерин) в течение 6 циклов. Однако высокая стоимость лечения ограничивает его широкое применение.