Министерство образования Российской федерации
Кировская государственная медицинская академия
Контрольная работа
По акушерству и гинекологии
ВАРИАНТ 14
г. Киров 2004 г.
Задание:
1. Принципы ведения беременности и родов женщин с заболеваниями почек.
2. Поликистозные яичники.
3. Туберкулез гениталий у девочек.
1. ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК
Гломерулонефрит.
Беременность для женщин, больных гломерулонефритом, представляет большую опасность не только и не столько из-за прогрессирования заболевания, сколько из-за частых и серьезных акушерских осложнений. Слишком часто (до 40%) присоединяется поздний токсикоз, нередко рано начинающийся и тяжело протекающий, вплоть до эклампсии. Высоки внутриутробная гибель плода (12%) и перинатальная смертность. При гломерулонефрите чаще, чем при других заболеваниях, происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с гипофибриногенемическим кровотечением, порой смертельным.
Роды у 1\4 больных гломерулонефритом наступают преждевременно. Дети нередко рождаются в состоянии гипотрофии.
Анализ зависимости частоты осложнений беременности от формы гломерулонефрита показал, что наиболее неблагоприятно беременность протекает при наличии повышенного артериального давления (гипертоническая и смешанная форма хронического гломерулонефрита, острый гломерулонефрит). Именно у беременных с этими формами болезни наблюдается основная масса осложнений. У больных гломерулонефритом с гипертензией нефропатия беременных присоединяется в 3 раза чаще, роды наступают преждевременно в 4 раза чаще, а частота антенатальной гибели плода в 8–9 раз выше, чем у больных гломерулонефритом без гипертензии (латентная и нефротическая формы). Отслойка плаценты и материнская смертность выше у больных гломерулонефритом с гипертензией.
Акушерская тактика у женщин, болеющих гломерулонефритом, должна быть дифференцированной. Все они относятся к группе риска, но степень его различна.
3 степени риска:
к I степени – минимальной – относятся больные с латентной формой хронического гломерулонефрита;
к II степени – выраженной – больные нефротической формой хронического гломерулонефрита;
к III степени – максимальной – больные с гипертонической и смешанной формами хронического гломерулонефрита, острым и обострением хронического гломерулонефрита, любой формой заболевания с почечной недостаточностью.
У больных с латентной формой гломерулонефрита в 20% случаев во время беременности присоединяется поздний токсикоз; другие осложнения для матери и плода возникают сравнительно редко. Этой группе больных можно разрешить беременность при амбулаторном наблюдении за ними вплоть до срока родов. Течение заболевания, как правило, не ухудшается.
Больные нефротической формой гломерулонефрита обычно производят неблагоприятное впечатление в силу наличия массивных отеков и выраженных биохимических сдвигов. Однако они в большинстве случаев поддаются симптоматической терапии мочегонными средствами, вливаниями белковых препаратов и др. При наличии условий для длительной целенаправленной терапии этой группы больных в стационаре беременность можно сохранить; она протекает благополучно. Наиболее частые осложнения – преждевременные роды и гипотрофия плода.
При III степени риска беременность противопоказана. К ней относятся женщины с гипертонической и смешанной формами хронического гломерулонефрита и любой формой заболевания с признаками азотемии. Именно у большинства этих больных присоединяется нефропатия и возникают приступы эклампсии, происходит отслойка плаценты, наблюдается антенатальная гибель плода и рождение недоношенных детей с выраженной гипотрофией, высока детская и материнская смертность; имевшаяся во время беременности почечная недостаточность прогрессирует после родов. Имеются наблюдения, что хроническая уремия (креатинин плазмы 264 мкмоль/л и больше) препятствует наступлению беременности или плод погибает внутриутробно. Некоторые исследователи считают, что и при меньшей азотемии беременность следует прервать, так как шансы на ее сохранение незначительны, а почечная недостаточность, гипертензия, протеинурия в дальнейшем будут прогрессировать.
Что касается острого гломерулонефрита и обострения хронического, то эти тяжелые состояния требуют лечения разнообразными средствами, не всегда допустимыми во время беременности; плод значительно страдает и редко остается живым.
Исключением является гипертоническая форма заболевания, при которой еще до беременности удается нормализовать артериальное давление. В этом случае беременность протекает, как при I степени риска.
Если острый гломерулонефрит женщина перенесла более чем за 1 год до наступления беременности и достигнуто полное излечение, беременность может быть сохранена, так как она протекает обычно без осложнений.
Форма гломерулонефрита, от которой зависит прогноз беременности, должна быть уточнена в ранние сроки; поскольку это зачастую нелегко сделать в амбулаторных условиях, женщины должны быть госпитализированы на 8 – 10-й неделе беременности. Повторная госпитализация требуется при обострении заболевания, присоединении позднего токсикоза, ухудшении состояния плода и при всех формах, кроме латентной, за 3 нед до срока родов для подготовки к ним и выбора метода родоразрешения.
Роды у больных гломерулонефритом не представляют особенностей. В некоторых случаях при тяжелом течении заболевания целесообразно разрешить женщину преждевременно во избежание внутриутробной гибели плода.
Беременные, больные гломерулонефритом, должны избегать простуды, охлаждения.
Большое значение имеет диета. Она должна быть различной в зависимости от формы болезни. Различия касаются количества белка, соли и жидкости. При нефротической форме хронического гломерулонефрита количество белка следует увеличить до 2 г на 1 кг массы тела, уменьшить потребление поваренной соли до 5 г и воды до 800 мл в сутки. При смешанной форме необходимо ограничить прием соли до 5 г и воды до 1 л в сутки, при гипертонической форме - только соли (до 5 г в сутки). При латентной форме болезни ограничений не требуется.
Этиотропная терапия пенициллином при хроническом гломерулонефрите не нужна, так как стрептококк в этой стадии развития болезни уже не играет роли. Патогенетическая терапия иммунодепрессантами, аминохинолиновыми препаратами, большими дозами кортикостероидов у беременных противопоказана. Поэтому применяется только симптоматическая терапия: лечение артериальной гипертензии и отечного синдрома.
Белковый дефицит ликвидируют вливаниями сухой плазмы (разведенной дважды дистиллированной водой в соотношении 1:3 по 200 – 300 мл), 100 – 200 мл 20% раствора альбумина или по 200 – 300 мл протеина.
Больные пиелонефритом должны быть отнесены к группе высокого риска.
к I степени риска относятся больные неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности;
к II степени – больные хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности;
к III степени – женщины с пиелонефритом и гипертензией или азотемией, пиелонефритом единственной почки.
Больным с I и II степенями риска можно разрешить беременность. Они должны находиться на диспансером учете у терапевта женской консультации. Исследование мочи следует проводить каждые 2 нед, а в период между 22-й и 28-й неделями беременности – еженедельно.
Больным с III степенью риска беременность противопоказана. В результате беременности ухудшается здоровье женщины, а редкая возможность получить живого и здорового ребенка делает риск сохранения беременности неоправданным.
К III степени риска отнесены женщины с пиелонефритом единственной почки из тех соображений, что хирургический метод лечения пиелонефрита (вплоть до нефрэктомии), к которому иногда вынуждены прибегать во время беременности, невозможен при наличии единственной почки, и женщина практически обречена на смерть, тем более, обострения пиелонефрита у беременных часты.
Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего токсикоза или ухудшения состояния плода (гипоксия, гипотрофия).
Родоразрешение при пиелонефрите необходимо стремиться произвести влагалищным путем; кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно. При насущной необходимости предпочтение должно быть отдано экстраперитонеальному методу операции.
Пиелонефрит не требует назначения специальной диеты и ограничения жидкости и поваренной соли при отсутствии признаков позднего токсикоза. При обострении процесса показано обильное питье.
Лечение пиелонефрита у беременных проводят обязательно в условиях стационара. Постельный режим требуется только в период лихорадочного состояния, несколько раз в день рекомендуется принимать коленно-локтевое положение на 5 мин и спать на здоровом боку. Все это улучшает отток мочи из верхних мочевых путей.
Мочекаменная болезнь.
Мочекаменная болезнь мало влияет на течение беременности и состояние плода, хотя частые и тяжелые приступы почечной колики могут привести к самопроизвольному прерыванию беременности и к преждевременным родам. Акушерские осложнения возникают обычно, если уролитиаз сочетается с пиелонефритом. В этом случае может присоединиться поздний токсикоз беременных с присущими ему последствиями. Неосложненная мочекаменная болезнь не оказывает влияния на течение беременности и плод. Мочекаменная болезнь не является показанием для прерывания беременности.
Беременные, больные мочекаменной болезнью, должны наблюдаться в женской консультации акушером-гинекологом и при необходимости консультироваться урологом. Показания к госпитализации не зависят от срока беременности, а возникают при частых приступах почечной колики, присоединении пиелонефрита или позднего токсикоза беременных, ухудшении состояния плода или при симптомах прерывания беременности. При отсутствии показаний амбулаторное наблюдение может 'продолжаться вплоть до родов.