Слизь ++
Бактерии: отр
Удельные вес: 1014 (1008-1026)
Оксалаты: ++
Эхокардиография:
Диаметр правого желудочка 32 мм
Диаметр правого предсердия 47 мм
Толщ.м/жел.пер-ки в диаст. 11.2мм
Диам.лев.жел.в диаст. 56 мм
Аорта в восход.отделе 36 мм
V макс на МК 0.89 м\с
V макс на ТК 0.7 м\с
ФУ 34%
Фв 62%
Тол.зад.ст.лев.жел.в диаст. 11.8 мм
Диаметр левого предсердия 43 мм
Раскр.аорт.клапана 19 мм
Диаметр аорты 35 мм
V макс на АК 1.43 м\с
Локальных нарушений сократимости не выявлено.
Глобальная сократимость сохранена.
Нарушение диастолической функции классического типа
Глобальная сократимость сохранена.
Левый желудочек не увеличен, расширена полость левого предсердия
Миокард ЛЖ незначительно утолщен
Аорта плотная, уплотнены подклапанные структуры, раскрытие клапана достаточное, приклапанная аортальная регургитация
Уплотнено кольцо митрального клапана, митральная регургитация 0-1 ст.
Ствол ЛА закрыт легочным полем
Расчетное давление в ЛА не повышено
Перикард без особенностей.
Рентгенография:
На рентгене грудной клетке очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого и интерстициального компонентов. Синусы свободны. Элементы корней легких дифференцируются. Сердце расширено влево. Аорта уплотнена.
ЭКГ-исследование:
ЧСС 107 уд. в мин., PQ 0.12, QRS 0.08, QT 0.33
Умеренная синусовая тахикардия. Местная внутрижелудочковая блокада на нижней стенке ЛЖ.
УЗИ почек и надпочечников:
Правая почка: лежа расположена в типичном месте, 110х56 мм, контуры ровные, паренхима 16 мм. Структура паренхимы однородная. Синус резко уплотнен.
ЧЛС не расширена. Сосудистый рисунок обеднен. Почка, стоя - в типичном месте.
Левая почка: лежа расположена в типичном месте, 118х57 мм, неполное удвоение ЧЛС, контуры ровные, паренхима 16 мм. Структура паренхимы однородная. Синус резко уплотнен. ЧЛС не расширена. Сосудистый рисунок обеднен. Почка, стоя - в типичном месте. Надпочечники не лоцируются.
Заключение: неполное удвоение ЧЛС почек.
Окончательный диагноз и его обоснование
Ведущим по тяжести в клинике заболевания является синдром артериальной гипертензии. Длительный анамнез заболевания (около 3 лет) и ухудшение состояния в течение последнего времени. На основании наличия артериальной гипертензии (АД 160/100 мм рт.ст.), объективных данных, расширения левой границы относительной тупости и данных ЭКГ и ЭХОКГ, отсутствия патологии почек, больному выставляется диагноз гипертоническая болезнь III ст.
На основании вышеперечисленных данных выставляется основной клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия I ст. Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, субкомпенсированный.
Лечение заболевания
Режим 2.
Диета 9. Рацион должен включать в себя блюда из овощей и фруктов с низким содержанием глюкозы (исключаются бананы, виноград, изюм, из овощей - картофель). Рекомендуются блюда из капусты, цветной или белокочанной, моркови, кабачков, огурцов, помидоров, свеклы, редиса, зеленой фасоли, брюквы, болгарского перца, баклажанов, салата, яблок, ягод, цитрусов. Чай, отвары трав, компоты, некрепкий кофе - в качестве напитков. Из белковых блюд исключить мясо жирных сортов, кожу и жир мяса птиц, жареные блюда. Употреблять рыбу, нежирные сорта мяса, морепродукты в отварном, тушеном, запеченном виде. Масло растительное немного (поскольку оно так же калорийно, как животный жир).
Строго ограничивается потребление хлеба, макаронных изделий, круп, картофеля, жирных продуктов (особенно сливочное масло), сладостей, острых, пряных и копченых блюд, ограничивать количество поваренной соли (менее 6 г\сут).
Физические нагрузки (ходьба на лыжах, езда на велосипеде) с продолжительностью 20-30 мин не реже 3-4 раз в неделю.
Кордафлекс 20мг: по 1 таб 2 раза в день (утро и вечер).
Диротон 10мг: по 1 таб 1 раз в день (обед)
Тромбо АСС 100мг: по 1 таб 1 раз в сутки
Депренорм 35мг: по 1 таб 2 раза в сутки во время еды
Верошпироналоктон 25мг: 1 таб 2 раза в день (утром и в обед)
Прием инсулиновых препаратов продолжить по назначенной дозировке (самостоятельно).
Дневники
06.10.09. Пациент предъявляет жалобы на сильную головную боль в области затылка, ощущение «жара», головокружение, мелькание мушек. Состояние средней степени тяжести. АД 160/115 мм рт.ст. Пульс 98 уд. в мин., удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ритмичны, шумы не прослушиваются. Дыхание везикулярное, глубокое, проводится во все отделы легких. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Сахар крови 6,5 ммоль\л (принимает противодиабетические препараты самостоятельно). Планируется проведение гипотензивной инфузионной терапии и таблетированных препаратов.
07.10.09. Пациент предъявляет жалобы на умеренную головную боль в области затылка, слабость. Состояние удовлетворительное. Реагирует на лечение адекватно. АД 155/100 мм рт.ст. Пульс 90 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ритмичны, шумы не прослушиваются. Дыхание везикулярное, глубокое, проводится во все отделы легких. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Сахар крови 6,5 ммоль/л (прием препаратов самостоятельно).
Планируется проведение ЭХОКГ, дальнейшее проведение инфузионной терапии, назначен фуросемид 20 мг 1 раз утром.
10.10.09. Пациент жалоб новых не предъявляет. Состояние удовлетворительное. АД 140/90 мм рт.ст. Пульс 85 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ритмичны, шумы не прослушиваются. Дыхание везикулярное, глубокое, проводится во все отделы легких. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Сахар крови 6,5 ммоль/л (прием препаратов самостоятельно). Проводится гипотензивная терапия таблетированными препаратами. Планируется выписка на 13.10.2009г.
Эпикриз
Сюбаев Станислав Ибрагимович находился на стационарном лечении в СЗОМЦ на терапевтическом отделении с 05.10.09 по 13.10.09 года с диагнозом: Гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия I ст. Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, субкомпенсированный. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось. Ожидаемый конечный результат достигнут. Выписывается под наблюдением участкового врача по месту жительства в удовлетворительном состоянии.
Рекомендации
1. Наблюдение у кардиолога, эндокринолога.
2. Соблюдение диеты и режима физической активности.
3. Контроль АД 2 раза в день.
4. Контроль ЭХОКГ через полгода.
5. Прием препаратов: Кордафлекс 20мг: по 1 таб 2 раза в день (утро и вечер).
Диротон 10мг: по 1 таб 1 раз в день (обед)
Тромбо АСС 100мг: по 1 таб 1 раз в сутки
Депренорм 35мг: по 1 таб 2 раза в сутки во время еды ( 3 мес)
Верошпироналоктон 25мг: 1 таб 2 раза в день (утром и в обед)