Изолированная травма бедра, закрытый медиальный чрезшеечный варусный перелом правого бедра (стр. 2 из 7)
Перкуссия селезенки: поперечник тупости селезенки – 4 см, длинник тупости селезенки – 5 см. При аускультации живота определяется шум перистальтики кишечника.
Система органов мочевыделения.
Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом XII ребра отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту.
Нервная система.
Сознание ясное, интеллект сохранен. Менингеальные симптомы отсутствуют. Двигательная, чувствительная сферы не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Дермографизм красный, нестойкий. Зрение, слух, обоняние сохранены в полном объеме. Настроение нормальное. Сон ровный.
V. Statuslocalis
Положение больного на кровати полусидя или лежа, вынужденное с наклоном туловища в левую сторону, что позволяет ему щадить правый тазобедренный сустав. Травмированная нога не иммобилизирована, согнута в тазобедренном суставе, слегка согнута в коленном суставе и лежит на кровати на одном уровне.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.
Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением правого тазобедренного, движения в котором резко болезненны, в значительно уменьшенном объеме.
Кожные покровы бледноватого цвета, нормального окраса, венозная сеть не выражена сухая, тургор нормальный, без выраженных пигментаций. При пальпации лимфоузлов шейной, грудной паховой областей а также на ногах: увеличений лимфоузлов не выявлено, пальпация безболезненна. Видимых гематом в паховой области и области тазобедренного сустава нет.
Видимых деформаций в положении на спине не обнаружено, в тазобедренном суставе конечность ротирована кнаружи на 400, видимого на глаз укорочения и удлинения не обнаружено, а при измерении выявлено укорочение на 2 см(относительная длина правой конечности).
Пациент самостоятельно не передвигается. При движении на постели постоянно щадит пораженную ногу из- за болезненности и похрустывания при движении.
Пальпация: при пальпации температура кожного покрова над тазобедренным покровом слегка повышена, сустав болезненный. Подвижность нарушена, при перемене положения тела легкая крепитация отломков, легкая припухлость в области тазобедренного сустава и кнутри от пупартовой связки(симптом Ложье) и боли иррадиируют в область колена, болезненность у внутренней трети пупартовой связки, гематома отсутствует. Видимая пульсация бедренной артерии(с-м Гирголава), симптом «прилипшей пятки», при поколачивании по пятке болезненность практически не ощутима, большой вертел располагается чуть выше линии Розер-Нелатона(соединяет седалищный бугор и верхнюю переднюю подвздошную ость), линия Шумакера проходит ниже пупка(соединяет б. вертел и верхнюю переднюю ость),линия Петерса чуть смещена вверх(соединяет большие вертелы), симтом Рецци-Аллиса мало выражен.
Рисунок 2. Отношение большого вертела к линии Розер-Нелатона
Треугольник Бриана (определяется при положении больного на спине;проводится линия от spina iliaca anterior superior к верхушке большого вертела, другая линия проводится также от spina iliaca anterior superior перпендикулярно к проекции оси бедра через большой вертел – в норме образуется прямоугольный равнобедренный треугольник) – неравнобедренный.
Чувствительность правой конечности сохранена. Давление на мыщелки бедренной кости безболзненно.
Исследование размеров, деформаций и подвижности конечностей:
Правая конечность укорочена на 2 см, нарушены ее функции в тазобедренном суставе(см.протокол обследования больного).
VΙ. Предварительный диагноз
На основании жалоб (на выраженную болезненность в области правого тазобедренного сустава, дискомфорт при движении в тазобедренном суставе; хруст при движении, снижение функции правой ноги, усиление в области тазобедренного сустава болезненности при движении; иррадиацию болей при движении в область коленного и голеностопного суставов, снижение функции правой ноги – не может отвести и поднять ногу из-за усиления боли), данных анамнеза (причиной заболевания послужило падение со ступеней лестницы на правую боковую поверхность тела и, в частности, на область правого бедра), данных объективного исследования(общее состояние больного удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное, температура тела - 36,8оС, температурная кривая постоянная, не изменяется, кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный, отеков не отмечается, см. объективный осмотр; вынужденное положение полусидя для щажения тазобедренного сустава, в тазобедренном суставе конечность ротирована кнаружи на 400, видимого на глаз укорочения и удлинения не обнаружено, а при измерении выявлено укорочение на 2 см(относительная длина правой конечности), самостоятельно не передвигается, При движении на постели постоянно щадит пораженную ногу из- за болезненности, при пальпации температура кожного покрова над тазобедренным покровом слегка повышена, сустав болезненный; при перемене положения тела легкая крепитация отломков, легкая припухлость в области тазобедренного сустава и кнутри от пупартовой связки(симптом Ложье) и боли иррадиируют в область колена, болезненность у внутренней трети пупартовой связки, видимая пульсация бедренной артерии(с-м Гирголава), симптом «прилипшей пятки», при поколачивании по пятке болезненность практически не ощутима, большой вертел располагается чуть выше линии Розер-Нелатона, линия Шумакера проходит ниже пупка, линия Петерса чуть смещена вверх, симтом Рецци-Аллиса мало выражен, правая конечность укорочена на 2 см) можно поставить предварительный основной диагноз: изолированная травма бедра, закрытый чрезшеечный варусный перелом правого бедра. В момент получения травмы больной был в состоянии алкогольного опьянения(что подтверждается в листе доставки больного СМП- «запах алкоголя на расстоянии, гиперемя лица, склер»), поэтому можно посавить предварительный сопутствующий диагноз: средняя степень алкогольного опьянения.
План обследования:
· ОАМ
· ОАК
· б\х анализ на: о. билирубин, о. белок, мочевину, глюкозу, АлАТ, АсАТ
· коагулограмма
· кровь на спирт
· анализ крови на группу, резус-фактор, RW
· ЭКГ
· осмотр терапевта
· рентгенологическое исследование правого тазобедренного сустава
Лабораторно-инструментальные исследования
| ОАК от 6.03 | ОАМ от 6.03 | б\х крови от 6.03 | Коагулограмма, 6.03 |
| Hb – 150 г\лЭритроциты – 4,4*1012 \лЦП – 1, 01СОЭ – 10Лейкоциты – 7,8*109Палочкоядерные –5%Сегментоядерные – 70%Лимфоциты – 23%Моноциты – 2%Эозинофилы – 1%Заключение: повышена СОЭ | Цвет – соломенно-желтыйПлотность – 1, 016рН- кислаяЭпителий – единичные клеткиЭритроциты – единичные клеткиБелок – отриц. | О.билирубин – 7,3 мкмоль\ло. белок – 64 г\л мочевина – 3,3 ммоль\лглюкоза – 3,4 ммоль\лАлАТ – 50 Ед\лАсАТ – 36 Ед\лЗаключение: повышение АлАТ, понижение о.белка | АЧТВ – 86ПТЧ - 1,0Тромбиновое время – 17Фибриноген А – 3,33β-нафт.проба +++Заключение: поышение АЧТВ, тромбинового времени, нафталовой пробы |
Анализ крови на спирт от 6.03: 1,93‰ (соответствует средней степени алкогольного опьянения)
Анализ кровина группу, резус-фактор, RW: Ι(0) группа, Rh-положительная, RW-отрицательная.
ЭКГ от 6.03: Ритм синусовый, 75 в минуту, нормальное положение оси, без патологии.
Рентгенологическое исследование правого тазобедреннго сустава от 6.03:
суставные поверхности четкие, определяется свободный варусный перелом шейки правого бедра с ротацией дистального отломка кнаружи. Верхушка большого вертела чуть приподнята, малый вертел увеличен за счет поворота дистального отломка, уменьшено расстояние между ним и головкой белренной кости, тени межвертельного гребня и шейки накладываются, шеечно- диафизарный угол уменьшен, длина шейки уменьшена.
VΙΙ. Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с:
1) вывихом тазобедренного сустава
2) ушибом тазобедренного сустава
3) подвертельным переломом верхней трети бедра
В пользу вывиха могут свидетельствовать абсолютные симптомы вывиха: пружинистое напряжение пораженной конечности, пальпаци головки бедренной кости в необычном для нее месте, заметное укорочение ноги. Также при вывихах(задних) отмечается западение под паховой связкой, при передних-удлинение конечности, при запирательных вывихах – можно прощупать головку с внутренней стороны сустава без определения большого вертела. А также вывих подтверждается рентгенологчески.
К клиническим симптомам ушиба относятся боль, припухлость, гематома в области ушиба(в данном клиническом случае- на боковой поверхности правого бедра), флюктуация в области гематомы, ограничение или нарушение функции, а на рентгенограмме нет изменения костей и суставов, могут определяться лишь изменения мягких тканей.