Изолированная травма бедра, закрытый медиальный чрезшеечный варусный перелом правого бедра (стр. 3 из 7)

При подвертельном переломе верхней трети бедра характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального – кнутри и кзади; резкое нарушение функции и сильная боль на уровне перелома, типтична деформация в виде «галифе»; подвижность на протяжении диафиза,может пальпироваться конец одного из отломков. Подтверждение диагноза на рентгенограмме.

А также необходимо проведение дифференциальгой диагностики медиального и латерального переломов.

Медиальный перелом

Латеральный перелом

- боли у внутренней трети пупартовой связки, иррадиация в пах и область коленного сустава(+)- боль при надавливании в области внутренней трети пупартовой связки(+)- незначительные или отсутствующие боли при поколачивании в области пятки(+)- припухлость в пахово-бедренной области(+)- подкожное кровоизлияние пахово-бедренной области на 5-7 сутки- симптом Гирголава(+)- ротация конечности кнаружи до 600- укорочение конечности не более 1,5-2 см, соответственно этому выражены симптомы высокого стояния большого вертела(+)- слабо выраженный с-м Рецци-Аллиса(+)

- боли в области большого вертела и основания шейки бедра- боль при надавливании по передней поверхности большого вертела- выраженность боли при поколачивании по области пятки- припухлость в области большого вертела или ягодицы- кровоизлияние в области ягодицы на 5-7 сутки- отсутствие с-ма- ротация конечности кнаружи достигает 900- до 4-6 см- хорошо выражен с-м Рецци-Аллиса

VΙΙΙ. Окончательный диагноз

На основании жалоб (на выраженную болезненность в области правого тазобедренного сустава, дискомфорт при движении в тазобедренном суставе; хруст при движении, снижение функции правой ноги, усиление в области тазобедренного сустава болезненности при движении; иррадиацию болей при движении в область коленного и голеностопного суставов, снижение функции правой ноги – не может отвести и поднять ногу из-за усиления боли), данных анамнеза(причиной заболевания послужило падение со ступеней лестницы на правую боковую поверхность тела и, в частности, на область правого бедра), данных объективного исследования (общее состояние больного удовлетворительное, работоспособность ограничена, положение активное, температура тела - 36,8оС, температурная кривая постоянная, не изменяется, кожные покровы сухие, бледные, тургор нормальный, отеков не отмечается, см. объективный осмотр; вынужденное положение полусидя для щажения тазобедренного сустава, в тазобедренном суставе конечность ротирована кнаружи на 400, видимого на глаз укорочения и удлинения не обнаружено, а при измерении выявлено укорочение на 2 см (относительная длина правой конечности), самостоятельно не передвигается.

При движении на постели постоянно щадит пораженную ногу из- за болезненности, при пальпации температура кожного покрова над тазобедренным покровом слегка повышена, сустав болезненный; при перемене положения тела легкая крепитация отломков, легкая припухлость в области тазобедренного сустава и кнутри от пупартовой связки(симптом Ложье) и боли иррадиируют в область колена, болезненность у внутренней трети пупартовой связки, видимая пульсация бедренной артерии(с-м Гирголава), симптом «прилипшей пятки», при поколачивании по пятке болезненность практически не ощутима, большой вертел располагается чуть выше линии Розер-Нелатона, линия Шумакера проходит ниже пупка, линия Петерса чуть смещена вверх, симтом Рецци-Аллиса мало выражен, правая конечность укорочена на 2 см), данных лабораторно-инструментальных исследований(рентгенологическое исследование правого тазобедреннго сустава: суставные поверхности четкие, определяется свободный варусный перелом шейки правого бедра с ротацией дистального отломка кнаружи.

Верхушка большого вертела чуть приподнята, малый вертел увеличен за счет поворота дистального отломка, уменьшено расстояние между ним и головкой бедренной кости, тени межвертельного гребня и шейки накладываются, шеечно- диафизарный угол уменьшен, длина шейки уменьшена); а также дифференциального диагноза поставлен окончательный клинический диагноз.

Основной: изолированная травма бедра, закрытый медиальный варусный перелом шейки правого бедра.

Сопутствующий: средняя степень алкогольного опьянения.

ΙX. Этиология повреждения

Переломы костей - изменение целостности костей, полное или частичное, в результате чрезмерной нагрузки, превосходящей прочность определенного участка костной ткани, на который воздействует нагрузка. Переломы костей могут возникать у пациентов в следствии травмирования костей, или же в результате всяческих заболеваний, влияющих на прочностные характеристики участков скелета и костной ткани.

Все переломы по этиологии принято делить на два основных вида: переломы травматические, возникшие под действием внешнего насилия, и патологические, которые наступают вследствие патологического состояния костной ткани — поражения ее опухолью, дистрофическими или воспалительными процессами (остеомиелит, остеодистрофин и пр.). Травма при патологических переломах может быть незначительной и решающей роли не играет.

Классификация

Травматические переломы возникают от сгибания, сдвига, скручивания, сжатия и вследствие отрыва и подразделяются следующим образом.

1. Закрытые и открытые переломы:

1) закрытый – перелом без нарушения целости кожных покровов;

2) открытый – перелом с образованием раны, простирающейся до костных отломков.

- Проникающий- костный отломок повреждает плевру, суставную капсулу, твердую мозговую оболочку;

- Непроникающий- без повреждения внутренних структур.

Открытые переломы требуют экстренного хирургического вмешательства из-за высокого риска инфицирования.

2. Внутрисуставные и внесуставные:

1) внутрисуставные;

2) внесуставные:

¨ а) эпифизарные;

¨ б) метафизарные;

¨ в) диафизарные (в верхней, средней и нижней трети диафиза).

3. Типы переломов:

1) простой – с образованием двух костных фрагментов;

2) оскольчатый – с образованием трех и более костных фрагментов;

3) множественный – перелом одной кости в двух или более местах.

4. По линии излома кости различают переломы поперечные, продольные, косые, винтообразные, отрывные, вколоченные, компрессионные, оскольчатые(отломки менее 5 см) и двойные(отломки более 5 см).

5. В зависимости от характера травмирующей силы и тракции мышц отломки могут смещаться по отношению друг к другу по ширине, по длине, под углом или по оси, ротационно или по периферии.

По локализции переломы бедра делят на 3 основные группы:

1) переломы шейки бедра

2) переломы диафиза бедра

3) переломы мыщелков бедра

Рис. Уровни переломов проксимального отдела бедра

а — зона капитальных переломов; б — зона субкапитальных переломов; в — зона трансцервикальных переломов; г — зона базальных переломов; д, е — зона вертельных переломов

Внутрисуставные (медиальные) переломы шейки бедра подразделяются на субкапитальные, трансцервикальные и базальные.В зависимости от механизма травмы все медиальные переломы шейки бедра могут быть абдукционными (чаще бывают вколоченными) или аддукционными – с расхождением отломков и уменьшением шеечно-диафизарного угла.

Аддукционные переломы шейки бедра чаще наблюдаются у людей пожилого возраста и возникают при падении на приведенную ногу.

Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся прогрессирующим снижением костной массы в единице объема по отношению к нормальному показателю лиц соответствующего пола и возраста, нарушением микроархитектоники трабекул, приводящим к высокому риску переломов костей от минимальной травмы или без нее. Потеря плотности кости происходит постепенно скрытно и часто диагностируется уже после переломов, что и дало основание называть остеопороз “безмолвной эпидемией”. Бывает первичный(комплексное мультифакторное заболевание, значительную роль в его возникновении играют генетические факторы, физическая активность, содержание в пище кальция, белков; а также уровень эстрогенов в крови, особенно у женщин) и вторичный (возникает как симптом других заболеваний или вследствие их терапии).

В данном клиническом случае причиной перелома, дополняющей падение пациента может быть также вторичный остеопороз. Вторичный остеопороз чаще всего является следствием нарушения обменных, эндокринных или гормональных процессов в организме.

Нарушение кальциевого обмена может происходить вследствие:

-Нерационального питания.

-Злоупотребления алкоголем, курения, употребления большого количества кофе. Выявлено влияние на ремоделирование костной ткани количества выкуренных сигарет (более 1 пачки в день). У курящих повышен риск переломов любых локализаций.Употребление больших доз алкоголя на остеогенез связано с его прямым антипролиферативным эффектом на остеобласты. Имеются данные об изменении уровней паратиреоидного гормона, кальцитонина и витамина Д на фоне приема различных доз алкоголя, нарушения абсорбции кальция и витамина Д. При злоупотреблении алкоголем повышается склонность к падениям, а значит возрастает риск переломов. Фактор риска ОП и переломов – потребление более 36 мл чистого этанола.Патофизиологические механизмы алкогольной остеопатии включают: недостаточное питание, мальабсорбцию кальция, фосфора, аминокислот, витамина D3. Нарушение функции печени, сопровождающее алкоголизм, способствует увеличению свободных глюкокортикоидов.