Исследование сосудов:
Видимой патологии при осмотре артерий не обнаружено.
Шумы над артериями не определяются. Пульсация артерий не выявлена. Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, достаточного напряжения, наполнения, величины,скорости.
ЧСС=88 уд/мин, умеренной величины, скорости, наполнения, напряжения. Артериальное давление (по методу Короткова)- 120 / 80 мм.
Видимой патологии вен при осмотре не обнаружено. «Шум волчка» при аускультации яремных вен не выявлен. Двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье при аускультации сонных и бедренных артерий не выявлено.
Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не выявлено.
Уплотнения и болезненности вен нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Полость рта: язык влажный, обложен серо-желтым налетом у корня. Трещин, язв нет.
Состояние зубов: десны, мягкое твердое небо бледно-розового цвета, налетов, геморрагий, изъязвлений нет.
Живот: правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует.
Видимой перистальтики кишечника и желудка нет, венозных коллатералей нет; пупочное кольцо не расширено; послеоперационный рубец (в левой подвздошной области) бледно-розового цвета, не спаян, безболезненный.
Перкуссия:
Перкуторный звук - тимпанический. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация живота:
ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ:
Болезненности нет. Мышечной защиты не выявленно. Расхождения прямых мышц живота, наличия грыжи белой линии живота, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не выявлено.
МЕТОДИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ:
Cигмовидная кишка: пальпируется в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра, под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3 см.
Слепая кишка: пальпируется в виде безболезненного, мягкоэластичного цилиндра шириной в 2-3 см., обладает умеренной подвижностью, урчит под рукой.
Восходящий отдел толстой кишки: пальпируется в виде безболезненного цилиндра умеренной плотности, шириной 2 см., легко перемещается в сторону, не урчит.
Поперечно-ободочная кишка: пальпируется в виде идущего дугообразно и поперечно безболезненного цилиндра умеренной плотности, шириной 2 см, перемещается вверх, не урчит.
Нисходящий отдел толстой кишки: пальпируется в виде продольно идущего безболезненного цилиндра умеренной плотности, шириной 2-2,5 см., легко перемещающегося в сторону, не урчит.
Большая кривизна желудка: пальпируется в виде мягкого, безболезненного, гладкого валика.
Аускультация:
Умеренно выраженная перистальтика в виде урчания и переливания. Шум трения брюшины отсутствует. Сосудистые шумы в области брюшной аорты отсутствуют.
Печень и желчный пузырь:
Печень не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. При пальпации симптомы Захарьина, Василенко, Курвуазье, Ортнера, Мерфи, Мюсси – отрицательные.
Перкуторно:
ГРАНИЦЫ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ:
Верхняя: VI ребро правой срединно-ключичной линии,
Нижняя: край реберной дуги по правой срединно-ключичной линии,
По передней срединной линии: на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,
По левой реберной дуге: VII-VIII ребро.
РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ:
По правой срединно-ключичной линии: 9 см.
По передней срединной линии: 8 см.
По левой реберной дуге: 7 см.
Селезенка не пальпируются, перкуторно длина (по Х ребру) 7 см., поперечник 5 см.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Дизурические расстройства:
Затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания нет; никтурия 2-3 раза в сутки.
Осмотр:
Поясничная область: выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны.
Надлобковая область: выбухания над лобковой областью нет.
Перкуссия:
Поясничная область: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук.
Пальпация:
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь не пальпируется.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острая догоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести хронический обструктивно-катаральный бронхит вне стадии обострения эмфизема легких ДН I
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на RW, ВИЧ, HbsAg
4. Анализ мокроты общий, на ВК.
5. Б/Х крови:
Общий белок и белковые фракции
С-реактивный белок
Серомукойд
Фибриноген
Сиаловые кислоты
Билирубин общий
Глюкоза
Креатитнин
Мочевина
Натрий
Калий
6. ЭКГ
7. Рентгенография органов грудной клетки
8. Бронхоскопия
дыхание кровообращение сосуд пальпация
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови:
| тест | результат |
| лейкоциты | 21,0 тыс/мкл |
| эритроциты | 4,68 млн/мкл |
| гемоглобин | 129,00г/л |
| гематокрит | 40,00% |
| тромбоциты | 340,00 тыс/мкл |
| лимфоциты | 2,50 тыс/мкл |
| моноциты | 1,7 тыс/мкл |
| гранулоциты | 16,8 тыс/мкл |
| СОЭ | 6 мм/час |
Общий анализ мочи:
Цвет - жёлтый
Прозрачность - полная
Относительная плотность – 1,020
PH – 5
Белок – 1,5 г/л
Глюкоза - нет
Уробилин – 17 ммоль/л
Биллирубин – 17 ммоль/л
Лейкоциты – 500/мл
Эритроциты, неизменённые – 250/мл
Эпителий, плоский - немного
Слизь – +
Анализ крови на RW, ВИЧ, HbSAg:
Результаты отрицательны.
Анализ мокроты:
Цвет: серый
Характер: слизистая
Консистенция: вязкая
Эпителий: в большом количестве
Альвеолярные макрофаги: 0-1-2-3 в п/з
Лейкоциты: 4-8-15 в п/з
Эритроциты: 0-1 в п/з
Эозинофилы: 2-3-4 в п/з
Слизь: умеренно в п/з
Грибы: отсутствуют
Прочая флора: кокки мелкие
Микобактерии туберкулёза: отсутствуют
Спирали Куршмана: отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена: отсутствуют
Биохимический анализ крови:
| Общий белок | 79,9 г/л |
| Билирубин общий | 7,9 мкМ/л |
| Глюкоза | 6,5 мМ/л |
| Аспартатаминотрансфераза | 22 ед/л |
| Аланинаминотрасфераза | 23 ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 131 ед/л |
| Креатитнин | 297 мкМ/л |
| Мочевина | 19,7 мМ/л |
| Натрий | 148 мМ/л |
| Калий | 5,9 мМ/л |
ЭКГ:
Заключение: ритм синусовый; полугоризонтальное положение ЭОС; увеличение левого предсердия; изменения в миокарде передней, верхушечной, боковой областей левого желудочка – признаки перегрузки и недостаточности кровообращения.
Рентгенография органов грудной клетки:
Инфильтрация над правым куполом диафрагмы. Фокус инфильтрации в нижней доли справа. Корни относительно структурны. Слева - без особенностей. Сердце – возростные изменения.
Заключение: полисегментарная правосторонняя плевропневмония.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Диагноз острая догоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония поставлен на основании:
1) жалоб на боли в правом подреберье, связанные с актом дыхания, инспираторную одышку, малопродуктивный кашель, повышение температуры до фебрильных цифр, общую слабость;
2) острого начала заболевания в анамнезе;
3) на основании данных объективного исследования: при пальпации грудной клетки голосовое дрожание над нижней долей правого легкого усилено (по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра), при аускультации над нижней долей справа выслушивается крепитация (по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра), бронхофония над нижней долей легкого справа усилена (linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра);
4) на основании лабораторных данных: лейкоцитоз 21,0 тыс/мкл;
5) на основании инструментальных методов исследования (рентгенография органов грудной клетки): инфильтрация над правым куполом диафрагмы. Фокус инфильтрации в нижней доли справа. Корни относительно структурны. Слева - без особенностей.
Диагноз хронический простой катаральный бронхит вне стадии обострения поставлен на основании:
1) жалоб на малопродуктивный кашель по утрам в течение длительного периода (с 30 лет), экспираторную одышку во время значительной физической нагрузке;
2) длительного курения в анамнезе: сигарета/год=120 – низкий риск, но пачка/лет=27,5 – установленный риск;
3) на основании объктивных данных за эмфизему легких: при аускультации ослабленное жесткое дыхание над всей поверхностью легких;
4) на основании лабораторных методов исследования:
в анализе мокроты:
Цвет: серый
Характер: слизистая
Консистенция: вязкая
Альвеолярные макрофаги: 0-1-2-3 в п/з
Лейкоциты: 4-8-15 в п/з
Диагноз эмфизема легких поставлен на основании:
1) основании данных объективного исследования: при осмотре цилиндрическая грудная клетка: сглаженные над- и подключичные ямки, соотношение переднезаднего и бокового размера- 1:1, при перкуссии коробочный звук над всей поверхностью легких.
Диагноз дыхательная недостаточность первой степени поставлен на основании:
1) появление экспираторной одышки во время значительной физической нагрузки;
2) ЧДД=18 в минуту (до 24);