Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет
Кафедра факультетской терапии и профболезней.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:
Основное заболевание:острая догоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести
Сопутствующие заболевания:
хронический обструктивно - катаральный бронхит вне стадии обострения эмфизема легких ДН I хронический пиелонефрит, коралловидный нефролитиаз слева.
Фамилия, имя, отчество больного: Шиленкин Валерий Петрович
Возраст: 70 лет
Семейное положение: женат
Образование: средне - техническое
Профессия, должность, место работы: пенсионер
Место жительства: Москва, ВАО Магнитогорская 25-94
Время поступления в клинику: 4.05.2010, 12:05
Боли в правой половине грудной клетки, связанные с актом дыхания, инспираторную одышку, малопродуктивный кашель, повышение температуры до 38,5*С, общую слабость, повышенную потливость.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS МОRBI)
Считает себя заболевшим 2.05.2010, когда появилась боль в правой половине грудной клетки при дыхании, малопродуктивный кашель, отметил повышение температуры до 38,5*С, общую слабость, повышенную потливость. К врачу не обращался. В связи с ухудшением состояния: усиление боли в правой половине грудной клетки, сохранение температуры, нарастание слабости и потливости, вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в приемное отделение ГКБ №70 в 12:05.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESISVITAE)
Краткие биографические данные: родился в поселке Тума Рязанской области, в неполной семье (нет отца), единственный ребенок в семье
Семейно-половой анамнез: женат, один ребенок (дочь)
Трудовой анамнез: по окончании техникума работал токарем
Проф. вредности: вдыхание пылевых частиц, металлической стружки
Климатические условия: благоприятные
Вредные привычки: курит в течение 55 лет (с 10 лет) по 10 сигарет в день
Перенесенные и сопутствующие заболевания: В течение жизни болела гриппом и ОРВИ. Хронический пиелонефрит, коралловидный нефролитиаз слева. Перенес аппендектомию, удаление аденомы предстательной железы.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственность: мать болела подагрой. Причины смерти родителей не помнит.
НАСТОЯЩЕГО СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUSPRAESENS)
Общее состояние больной: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: правильное
Конституция: астеническая
температура тела - 36,7*С
Рост: 170см
Вес: 70 кг
Осмотр лица:
Выражение лица: спокойное
Патологическая маска отсутствует
Форма носа правильная
Носогубные складки симметричные, не сглажены
Осмотр глаз и век: отечности, темной окраски, птоза век не отмечено; экзофтальма, энофтальма - не обнаружено; окраска конъюнктивы обоих глаз бледно-розовая; окраска склер белая, сосудистый рисунок выражен умеренно; форма зрачков правильная, симметричная; реакция на свет сохранена; пульсации зрачков, колец Кайзера-Флейшнера, липоидных колец вокруг зрачков не выявлено.
Осмотр головы и шеи:
Изменений движения головы не обнаружено
Изменений размера и формы головы не обнаружено
Искривления и деформации шеи не обнаружено
Пульсация сонных артерий умеренная
Пульсации яремных вен не обнаружено
Воротника Стокса не обнаружено
Кожные покровы:
Кожные покровы бледно-розовые
Влажность кожи умеренная
Тургор кожи снижен
Пигментации и депигментации кожи, сыпи не обнаружено
Сосудистых изменений не обнаружено
Кровоизлияний на коже, трофических изменений не обнаружено
Видимых опухолей не обнаружено
Послеоперационные рубцы: в левой подвздошной области длинной 6см., бледно-розового цвета, подвижен, безболезненный
Придатки кожи:
Оволосение по мужскому типу.
Форма ногтей правильная, цвет бледно-розовый, поперечной исчерченности нет, не ломкие.
Видимые слизистые:
Розового цвета, без высыпаний, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развита умеренно
Толщина кожной складки на животе 2,5 см., на спине под углом лопатки 2 см.
Отеки не обнаружены
Лимфатические узлы:
1. Затылочные - не пальпируются
2. Околоушные - не пальпируются
3. Подчелюстные - не пальпируются
4. Подбородочные - не пальпируются
5. Шейные - не пальпируются
6. Надключичные - не пальпируются
7. Подключичные - не пальпируются
8. Подмышечные - не пальпируются
9. Локтевые - не пальпируются
10. Паховые - не пальпируются
11. Подколенные - не пальпируются
Мышечная система:
Симметрично развита
Степень развития мышц - удовлетворительная
Мышечный тонус сохранен, симметричен
Сила мышц достаточна, симметрична
Болезненности и уплотнений при пальпации не отмечено
Костная система симметричная.
Деформаций и изменений костной системы не отмечено.
Болезненности при ощупывании и поколачивании костей скелета отмечено не было.
Форма кистей и стоп: патологической формы не обнаружено, симптом “барабанных палочек” не отмечен, фаланги и суставы не изменены, узелков Гебердена не отмечено, симптома печеночных ладоней не выявлено.
Суставы симметричны.
Конфигурация суставов правильная, припухлости нет.
Болезненности при ощупывании суставов нет. Движения в полном объеме.
Кожные покровы над суставами не изменены, местная температура кожи над суставами не повышена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Грудная клетка:
Развита симметрично.
Форма грудной клетки: цилиндрическая, грудина - килевидная. Надключичные и подключичные ямки сглажены, межреберные промежутки – умеренные, эпигастральный угол – тупой, лопатки и ключицы не выступают, соотношение переднезаднего и бокового размера- 1:1.
Экскурсия грудной клетки на уровне 4 ребра:
на высоте вдоха 2 см.,
на глубине выдоха 2 см.
Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 см.
Дыхание:
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, отставания в дыхании одной половины грудной клетки не наблюдается. Участия в дыхании вспомогательной мускулатуры не наблюдается. Частота дыхания: 18 раз в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное. Соотношение: вдох больше выдоха.
Пальпация:
При пальпации болезненных участков нет. Грудная клетка – ригидна.
Голосовое дрожание над нижней долей правого легкого усилено: по lineaparavertebralis книзу от 7 ребра, по lineascapularis книзу от 8 ребра, по lineaacsillarisposterior и lineaacsillarismedius книзу от 9 ребра.
Перкуссия легких:
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ:
Верхняя граница легких:справа слева
Высота стояния верхушек спереди 4,0 см (от ключицы) 4,0 см
Высота стояния верхушек сзади На уровне 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига 5,0 см 5,0 см
Нижняя граница легких:
Linea parasternalis 5 межреб. ---
Linea clavicularis medianus 6 реб. ---
Linea acsillaris anterior 7 реб. 7 реб.
Linea acsillaris medius 8 реб. 8 реб.
Linea acsillaris posterior 9 реб. 9 реб.
Linea scapularis 10 реб. 10 реб.
LineaparavertebralisНа уровне остистого отростка ХIгр. позвонка
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ:
Над всей поверхностью легких коробочный звук, но над нижней долей правого легкого: по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра определяется укорочение перкуторного звука.
Аускультация:
Над всей поверхностью легких в симметричных участках выслушивается ослабленное жесткое дыхание.
Над нижней долей справа: по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра выслушивается крепитация на фоне ослабленного жесткого дыхания.
Бронхофония над нижней долей легкого справа: по linea paravertebralis книзу от 7 ребра, по linea scapularis книзу от 8 ребра, по linea acsillaris posterior и linea acsillaris medius книзу от 9 ребра усилена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца:
Выпячивания области сердца (Yibbuscordis) нет. Верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во втором межреберье около грудины визуально не выявлено. Пульсации артерий и вен нет. Патологической прекардильной пульсации нет. Эпигастральной пульсации не выявлено. Вены в области шеи не расширины.
Пальпация:
Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок не пальпируется. Дрожания в области сердца нет.
Перкуссия:
ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ТУПОСТЬ СЕРДЦА:
Границы:
правая – у правого края грудины в 4 межреберье
левая–на 0,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье
верхняя - на уровне 3 ребра
Поперечник:
правый - 3 см.
левый-8 см.
общий – 11 см.
Ширина сосудистого пучка во II межреберье: 5см.
Конфигурация сердца – нормальная.
АБСОЛЮТНАЯ ТУПОСТЬ СЕРДЦА:
Границы:
правая - по правой грудинной линии в IV межреберье.
левая-1 см кнутри от правой среднеключичной линии в V межреберье.
верхняя-IV ребро по грудинной линии.
Аускультация:
Сердечные сокращения ритмичны, ЧСС = 88 уд/мин.
Дыхательной аритмии, мерцательной аритмии, экстрасистолии, выпадения
сердечных сокращений не наблюдается.
1 точка(V межреберье по левой среднеключичной линии): I тон громче II но не более, чем в 2 раза.
2 точка (II межреберье по правой грудинной линии): II тон громче I, но не более чем в 2 раза.
3 точка (IIмежреберье по левой грудинной линии): II тон громче I, но не более,чем в два раза.
Акцента II тона ни над аортой, ни над легочной артерией не выявлено.
4 точка (основание мечевидного отростка справа): I тон громче II, но не более, чем 2 раза.
Дополнительных тонов и шумов не выявлено. Ритма галопа, ритма перепела не наблюдается.