Данные субъективного обследования
сахарный лечение диабет диагноз
Жалобы: на сухость во рту, частое мочеиспускание, преимущественно в ночное время, похудание за последний месяц на 7 кг, ухудшение зрения, рассеивание внимания.
Анамнез заболевания: со слов пациента, жалуется в течение последних 2-х недель на сухость во рту, частое мочеиспускание, преимущественно в ночное время, потерю массы тела. 10.09.10 г. самостоятельно обратился в СЗ окружной центр доказательной медицины, проконсультирован эндокринологом и с диагнозом «Сахарный диабет впервые выявленный» рекомендован на госпитализацию, от которой пациент отказался. Лабораторно: глюкоза в крови 18,8 ммоль/л; кетоновые тела в моче (+++), глюкозурия 382,9 ммоль/л.
22.09.10 г. получив все результаты исследований, обратился в поликлинику по месту жительства, куда была вызвана бригада скорой медицинской помощи и пациент госпитализирован в клинику ТУВ-1 ВмедА ОРИТ для дальнейшего обследования.
Анамнез жизни: Родился в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Рос и развивался в соответствии с полом и возрастом. С 8 лет пошел в школу. Успешно закончил среднюю школу и техническое училище. После пошел в армию, где прослужил 3 года.
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 18 лет. После армии работал грузчиком в магазине, затем слесарем на заводе, потом перешёл на работу вОАО РПК-Высоцк, где работает реставратором; в настоящее время работает там же. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 5 раз в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома, диету не соблюдает.
Семейный анамнез: женат.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: гепатит В в 17 лет.
Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет умеренно;
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: реакции на антибиотики, медикаменты, пищевые продукты, хим. вещества, вещества неизвестной природы нет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: туберкулез, венерические заболевания, малярия, укусы клещей отрицает. Инъекции за последние 6 месяцев не проводились.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ: не отягощена.
СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ: работает
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АНАМНЕЗ: постоянно лекарственных препаратов не принимает.
Объективный статус: состояние удовлетворительное; состояние сознания: ясное; рост 182 см, вес 105 кг, ИМТ=31,7; кожные покровы (цвет, влажность, подкожные узлы): чистые, выраженная сухость; слизистые оболочки влажные, чистые, периферические лимфоузлы не увеличены; состояние мышц (степень развития, тонус, сила, атрофия): удовлетворительное.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Пульс: 96 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 125/75 мм. рт. ст. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1.5. Тоны сердца: ясные. Шумы: нет. Пульсация периферических артерий сохранена. Пульсация на артериях стоп отчетливая. Наличие варикозного расширения вен нет.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, ровное, 16 дыхательных движений в минуту. Одышка: нет. Перкуторно – легочный звук. Хрипы: нет.
Топографическая перкуссия легких
| Линия | Справа | Слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | - |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких
| Слева | Справа | |
| Спереди | 5 см | 5 см |
| Сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Поля Кренига
Справа 4 см
Слева 4 см
Подвижность легочных краев
Справа 6 см
Слева 6 см
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Осмотр ротовой полости: язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный с обеих сторон, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3–4 см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.
При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженна. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Край печени умеренной плотности, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. При перкуссии: верхний полюс – IX ребро; нижний полюс – Х ребро. Поджелудочная железа не пальпируется. Стул оформлен. Обычного цвета.
ПОЧКИ И МОЧЕВЫВОДЯЩИЕ ОРГАНЫ: Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Отеки – нет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: Щитовидная железа не увеличена; узлов нет.
Предварительный диагноз и его обоснование: На основании жалоб больного на сухость во рту (жажда до 9 литров в сутки), частое мочеиспускание (через 1–2 часа), преимущественно в ночное время, похудание за последний месяц на 7 кг, ухудшение зрения (мелькание мушек перед глазами), слабость, рассеивание внимания.
Также на основе лабораторных данных (глюкоза в крови 18,8 ммоль/л; кетоновые тела в моче (++), глюкозурия 382,9 ммоль/л) можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: Сахарный диабет 1 типа средней степени тяжести.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа средней степени тяжести.
Сопутствующее заболевание: ожирение III.
План обследования больного.
1. Клинический анализ крови и клинический анализ мочи.
2. Биохимический анализ мочи (на ацетон), биохимический анализ крови (глюкоза, мочевая кислота, АЛТ, АСТ, ЩФ, КФК, амилаза, липаза, мочевина, холестерин, липидный спектр, креатинин, билирубин, фибриноген, общий белок, ПТИ, K+, Na+).
3. Определение гликолизированного гемоглобина.
4. Определение С-пептида натощак и через 2 часа после еды
5. Анализ крови на маркеры гепатитов и микрореакцию.
6. ЭКГ, ЭхоКГ.
7. Рентгенография органов грудной клетки.
8. УЗИ брюшной полости.
9. Консультация: невролога, окулиста.
Биохимический анализ крови:
Креатинин: (80–115 ммоль/л)
Мочевины: (3,8 – 7,3 ммоль/л)
Мочевая кислота: (180–420 мкмоль/л)
Глюкоза: 17.5 (3,3–5,5 ммоль\л)
Общий холестерин: (3,65–4,99 ммоль\л)
ALT (u/l): (0,10–0,68)
AST (u/l): (0,10–0,45)
Билирубин общий: (8,5–20,5 мкмоль\л)
Билирубин прямой: (2,2–5,1 мкмоль\л)
Протромбиновый индекс: (80–105%)
Протромбиновое время: (11–15 сек)
Содержание фибриногена: (2,0–4,0 г\л)
СРБ в сыворотке крови: (0,07–8,20 мг\л)
ЛДГ: (менее 7,5 мккат\л)
ЛПВП: (более 1,0 ммоль\л)
ЛПНП: (1,9–2,99 мккат\л)
С-пептид: (1,5–5,0) натощак
…………: ((5–6 кратное повышение) перорал. нагрузка
Клинический анализ крови:
Гемоглобин 129 (130–160-г\л)
Эритроциты 4,32 (4,0–5,1 * 10 12\л)
Лейкоциты 7,6 (4,0–8,8 * 10 9 \л)
Лимфоциты 23 (19–37%)
Моноциты 5 (3–11%)
Эозинофилы 1 (0,5–5%)
Базофилы 0 (0–1%)
Тромбоциты 298 (180–320 * 10 9 \л)
Палочкоядерные нейтрофилы: 1 (1–6%)
Сегментоядерный нейтрофилы: 70 (47–72%)
Определение СОЭ: 32 (1–10 мм/ч)
Общий анализ мочи:
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачная
Реакция: кислая
Белок: отр
Глюкоза: 356
Кетоновые тела: +++++
Эритроциты 1–2 в п/зр
Эпителий плоский 1–3 в п/зр
Лейкоциты 1–2 в п/зр
Цилиндры гиалиновые
– Зернистые: отр
– Восковидные: отр
– Эпителиальные: отр
– Лейкоцитарные: отр
– Эритроцитарные: отр
– Пигментные: отр
Слизь ++
Бактерии: отр
Удельные вес: 1014 (1008–1026)
Оксалаты: ++
Эхокардиография:
Локальных нарушений сократимости не выявлено. Глобальная сократимость сохранена. Левый желудочек увеличен. Миокард ЛЖ незначительно утолщен
Аорта плотная, уплотнены подклапанные структуры, раскрытие клапана достаточное, приклапанная аортальная регургитация. Уплотнено кольцо митрального клапана, митральная регургитация 0–1 ст. Ствол ЛА закрыт легочным полем. Расчетное давление в ЛА не повышено. Перикард без особенностей.
Рентгенография:
На рентгене грудной клетке очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого и интерстициального компонентов. Синусы свободны. Элементы корней легких дифференцируются. Сердце расширено влево. Аорта не уплотнена.
ЭКГ-исследование:
ЧСС 96 уд. в мин., PQ 0.12, QRS 0.08, QT 0.33
Умеренная синусовая тахикардия. Местная внутрижелудочковая блокада на нижней стенке ЛЖ.
Окончательный диагноз и его обоснование: Ведущим по тяжести в клинике заболевания является симптом повышения уровня глюкозы в крови. Длительный анамнез заболевания (около 5 лет) и ухудшение состояния в течение последнего времени. На основании наличия лабораторных данных (глюкоза в крови 17,5 ммоль/л; кетоновые тела в моче (++++), глюкозурия 356 ммоль/л), объективных данных, больному выставляется диагноз сахарный диабет 1 типа средней степени тяжести.