Селезенка
Осмотр. Выпячиваний в области селезенки нет.
Пальпация. Селезенка не пальпируется, не выходит из под края левой реберной дуги.
Перкуссия. Поперечник 5см, длинник 6,5см.
МОЧЕВЫВОДЯЩАЯ СИСТЕМА
Осмотр. В надлобковой и поясничной областях видимых изменений не обнаружено.
Пальпация. Почки в положениях лежа и стоя не пальпируются; мочевой пузырь не пальпируется; мочеточники при пальпации – безболезненные. Симптом поколачивания отрицательный.
Перкуссия. Притупления в надлобковой области при опорожненном мочевом пузыре нет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не увеличена. Пальпируется перешеек. Форма глазниц не изменена. Нарушений роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не выявлено.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание сохранено. Память не нарушена. Настроение ровное. Парезы, параличи, нарушения болевой чувствительности не обнаружены. Сон беспокойный. Речевое развитие заторможено. Менингеальные симптомы отрицательны. Белый дермографизм.
Данные обследования
ОАК
| Показатель | Значение | Ед.измерен. | . |
| ER | 4,1 | 1012/л | N |
| Hb | 132 | г/л | N |
| ЦП | 0,96 | N | |
| L | 5,0 | 109/л | N |
| Базофилы | - | % | N |
| Эозинофилы | 2 | % | N |
| Палочкоядер. | 1 | % | N |
| Сегментоядер. | 36 | % | N |
| Лимфоциты | 56 | % | N |
| Моноциты | 5 | % | N |
| СОЭ | 6 | мм/ч | N |
Заключение: показатели в пределах нормы
ОАМ цвет – соломенный, прозрачная
плотность- 1012
реакция – кислая
белок – нет
сахар – нет
билирубин – нет
Заключение: показатели в пределах нормы
ЭКГ. Заключение: ритм синусовый, тахикардия, ЧСС 150 уд/мин, вертикальное положение ЭОС.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Легочная ткань прозрачна, повышена воздушность. Легочный рисунок усилен в прикорневых зонах. Корни легких структурные. Синусы свободные. Очаговых и инфильтративных изменений нет. Диафрагма подвижна. Тень сердца и крупных сосудов нормального размера и конфигурации.
Заключение: эмфизематозность легких.
Дифференциальный диагноз
1. Бронхиальная астма. При бронхиальной астме наблюдаются эпизодические приступы удушья, одышки или кашля, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Важный клинический признак бронхиальной астмы - исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронхолитиков, повторные обострения, чаще всего провоцируются аллергенами или холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников. У данного пациента нет признаков бронхиальной астмы, т.к. бронхоспазм в развитии обструктивного бронхита не является ведущим и носит преходящий характер, не сопровождается эозинофилией и, как правило не повторяется в дальнейшем, а для бронхиальной астмы типичны приступообразное течение с повторными эпизодами бронхоспазма и удушья (иногда даже без наслоения ОРВИ), эозинофилия. У больного имеется предрасположенность к БА в связи с наличием у него атопических заболеваний - атопический дерматит, наличие атопических заболеваний и БА у брата.
2. Муковисцидоз. Выявляются в течение первых 2 лет жизни ребенка. Первыми симптомами бронхолёгочной формы муковисцидоза являются вялость, бледность кожных покровов, недостаточная прибавка массы тела при удовлетворительном аппетите, в первые дни жизни диагностируется в виде микониевой непроходимости. Появляется покашливание, которое постепенно усиливается и приобретает коклюшеподобный характер. Кашель сопровождается отделением густой мокроты, которая при наслоении бактериальной флоры становится впоследствии слизисто-гнойной. Повышенная вязкость бронхиального секрета приводит к закупорке мелких бронхов и бронхиол, что приводит к развитию эмфиземы, а при полной закупорке бронхов – формированию бронхоэктазов. При объективном обследовании отмечаются влажные мелкопузырчатые хрипы, а при перкуссии выслушивается коробочный оттенок звука. Внешний вид больного: бледная кожа с землистым оттенком, акроцианоз, общий цианоз, одышка в покое, бочкообразная форма грудной клетки, деформации грудины по типу «клиновидной» и деформации концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ограничение двигательной активности, снижение аппетита и уменьшение массы тела. У данного пациента признаков муковисцидоза нет.
3. Трахеостеноз. Характеризуется парадоксальным закрытием голосовых связок. Ограничение инспираторного потока вызывает появление хрипов, стридора, укорочения дыхания и одышки при физической нагрузке. Дифференциально-диагностическое значение в этом случае имеет соотношение фазы вдоха и выдоха. При трахеостенозе выслушивается продолжительный вдох и короткий выдох. В период кризисного ухудшения при внешнем осмотре больных следует обратить внимание на западение, появляющееся на высоте вдоха в области яремной вырезки. У пациента признаков данного заболевания нет.
4. Аспирация инородного тела. Основными инородными телами чаще всего являются мелкие детали игрушек, семечки, косточки фруктов, кусочки пищи и т.д. Поэтому перед появлением клиники ребенок обычно либо что-то жует, либо проводит манипуляции с мелкими предметами. Довольно характерной является клиническая картина, внезапный приступ кашля, гиперемия, приступы удушья и цианоз кожных покровов. При этом выраженной дыхательной недостаточности может и не быть. Организм начинает адаптироваться к инородному телу, при этом ребенок будет просто покашливать. В дальнейшем же, как правило, происходит развитие бронхоэктазов пораженного легкого, чаще правого и присоединение инфекции. У данного пациента признаков аспирации инородного тела нет исходя из данных анамнеза и рентгенологического исследования.
Окончательный диагноз
Основной: Острый обструктивный бронхит, ДН I.
Сопутствующий: Угроза по развитию БА. Рахит, период остаточных явлений, подострое течение. Атопический дерматит, младенческая форма, легкой степени, стадия выраженных изменений, хроническое течение.
Диагноз:
Острый обструктивный бронхит, ДН I поставлен на основании:
-жалоб (жалобы на сухой приступообразный кашель, одышку при небольшой нагрузке, повышение температуры до фебрильных цифр, общую слабость, недомогание, чувство жара, затрудненное носовое дыхание с небольшим количеством слизистого отделяемого)
-анамнеза (заболевание началось остро с резкого повышения температуры тела до 38оС, появился кашель и насморк, проводилось лечение в течение недели флемоксином, в течение 5ти дней наблюдалось улучшение состояния больного, на 6 день вновь повысилась температура до 38 оС, появился приступообразный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка при небольшой физической нагрузке, болеет с частотой 5-6 раз в год)
-данных объективного обследования (экспираторная одышка, вспомогательная мускулатура принимает участие в акте дыхания, голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии над всей поверхностью легких слышен коробочный звук, кроме сегментов S8-10, в области этих сегментов с обеих сторон слышен ясный легочный звук
-на основании лабораторных данных (при рентгенологическом исследовании легочная ткань прозрачна, повышена воздушность, легочный рисунок усилен в прикорневых зонах, корни легких структурные)
-дифференциального диагноза
Рахит, период остаточных явлений, подострое течение на основании:
-жалоб (высыпания и покраснение в области щек при нахождении на холоде)
-анамнеза (на получал профилактически витамина Д, в связи с аллергией)
-данных объективного обследования (нижняя апертура ребер развернута, определяется наличие четок, выражены лобные и затылочные бугры)
Атопический дерматит, младенческая форма, легкой степени, стадия выраженных изменений, хроническое течение поставлен на основании:
-жалоб (наблюдается аллергическая реакция на пищевые продукты)
-данных объективного обследования (высыпания и эритема в области щек)
Угроза по развитию БА
-анамнеза (болеет с частотой 5-6 раз в год, длительный кашель, у старшего брата БА)
-дифференциального диагноза (имеются предрасполагающие факторы к развитию БА: наличие атопических заболеваний у больного, присутствует рецидивирующий синдром бронхообструкции, атопический дерматит и БА у старшего брата.)
Лечение
1. Оксигенотерапия – ингаляция кислорода через маску (в связи с дыхательной недостаточностью и эмзематозностью легких у больного)
2. Називин детский 0,025% - по 1 капле 3 раза в день в каждый носовой проход (для облегчения дыхания больного через нос, в связи с наличием отделяемого)
3. Глюкокортикоиды – Пульмикорт 0,25 мг/мл 2раза в сутки – ингаляционно через небулайзер (для снятия отека, т.к. препарат обладает выраженным местным противовоспалительным действием)
4. Муколитические препараты – Лазолван 2мл раствора 1 раз в сутки ингаляционно через небулайзер, совместно с пульмикором (для облегчения отхождения мокроты посредством разжижения мокроты)
5. Антигистамины – Зиртек по 5 капель 2 раза в сутки (для профилактики пищевой аллергии у больного)
6. Диета, с исключением морских продуктов, домашней и бройлерной курицы, йогуртов, манной каши, бобовых и соевых продуктов, орехов, меда, цитрусовых, майонеза, лимонадов, сладостей (конфеты, шоколад, вафли, сгущенки, варенья), какао, консервированных продуктов, экзотических фруктов.
Разрешается: зеленые яблоки и груши зимних сортов, сливы, черешня, смородину, овощи не красного цвета, мясо не домашней курицы, речная рыба, творог, кефир не домашние, яйца не чаще 2 раз в неделю в хорошо вываренном виде.