Паспортная часть
острый бронхит диагноз
1. Больной 2 года, 10.02.09г.
2. Госпитализирован 10.02.11г. в 21:25
3. Диагноз:
При направлении: Острый бронхит, ДН I
При поступлении: Острый бронхит, ДН I, правосторонняя пневмония(?)
Клинический: Острый обструктивный бронхит, ДН I.
Жалобы
При поступлении в стационар мать больного предъявляла жалобы на сухой приступообразный кашель, одышку при небольшой нагрузке, повышение температуры до фебрильных цифр, общую слабость, недомогание, чувство жара, затрудненное носовое дыхание с небольшим количеством слизистого отделяемого.
Также мать больного предъявляла жалобы на высыпания и покраснение в области щек при нахождении на холоде.
Anamnesismorby
Болен с 2.02.11г. Заболевание началось остро с резкого повышения температуры тела до 38оС, появился кашель и насморк. Начало заболевания мать связывает с болезнью старшего брата, который заболел на день раньше. Обратился в поликлинику, был поставлен диагноз – ОРВИ. Лечился в течение недели флемоксином, в течение 5ти дней наблюдалось улучшение состояния больного, на 6 день вновь повысилась температура до 38 оС, появился приступообразный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка при небольшой физической нагрузке.10.02.11г. Больной с матерью поступил в стационар по скорой помощи с жалобами на высокую температуру, приступообразный кашель, одышку при небольшой физической нагрузке.
Anamnesisvitae
Ребенок от второй беременности. В течение беременности мать питалась удовлетворительно, регулярно посещала женскую консультацию, декретный отпуск начался с 30 недель беременности. Во время беременности заболеваний не наблюдалось, лежала на сохранении в начале 2го триместра в связи с рубцом на матке после кесарева сечения при первых родах.
Роды - II, родился в срок (38недель), производилось кесарево сечение. Закричал сразу, по шкале Апгар 6 баллов. При рождении длина тела 55см, вес 2900г, окружность головы 34см, окружность груди 32см. Первоначальная убыль массы тела составила 250г., полностью вес восстановился через 1 неделю. Пуповинный остаток отпал в возрасте 1ой недели, пупочная ранка зажила ко 2й недели. Через 5 дней мать и ребенок были выписаны из роддома, масса тела при выписке составляла 2850.
Заболевания в период новорожденности:
Физиологическая желтуха наблюдалась не интенсивная, длительность 2 недели. Мать и ребенок резус совместимы.
Нарастание массы и длины тела соответствует возрасту. На момент курации вес 15кг, рост 90см.
Самостоятельно держит голову с 2 месяцев
Переворачивается с 4 месяцев
Сидит с 7 месяцев
Ползает с 8 месяцев
Стоит с 9 месяцев
Начал ходить с 10 месяцев
Улыбается с 2 месяцев
Узнает мать с 2 месяцев
Начал гулить 6 месяцев
Начал произносить первые слоги с 12 месяцев
Отдельные слова произносит с 1года 4 месяцев.
Отдельные фразы не произносит.
Первые зубы прорезались в 5 месяцев (верхние 2 резца), остальные зубы прорезались соответственно норме. В настоящее время 18 зубов.
Сон беспокойный, продолжительность 9 часов ночью и 2 чеса днем. Ночью не просыпается. Детский сад не посещает.
На первом году жизни – естественное вскармливание, сосал активно, продолжительность – 30 минут. За одно кормление кормили из одной молочной железы, после каждого кормления мать сцеживала оставшееся молоко. Правила при кормлении грудью мать соблюдала. Приложен к груди первый раз через полчаса после рождения, сосал активно, первый месяц кормление по требованию(7 раз днем и 1-2 кормления ночью), последующие месяцы кормления составляло 6 раз в сутки.
От груди отняла в 5 месяцев, перевели на искусственное вскармливание, детская смесь НАН-2. Первый прикорм (овощное пюре) мать ввела в 6 месяцев, далее по порядку, соответственно возрасту. Питание регулярное 6 раз в день, полноценное.
Привит по индивидуальному календарю в связи с частыми заболеваниями (5-6 раз в год ОРВИ).
В 12 месяцев перенес ветряную оспу. С рождения наблюдаются частые простуды и ОРВИ, частота составляет 5-6 раз в год. Заболевания начинаются остро, продолжаются 10-14 дней, сопровождаются кашлем.
Имеется аллергия на холод, лекарственные препараты – аскорил, витамин Д, пищевая аллергия (конкретные пищевые аллергены матерью не выявлены).
Не отягощен. Оперативных вмешательств не производилось.
Наследственный анамнез не отягощен. Старший брат больного в анамнезе имеет частые бронхиты и предрасположенность к бронхиальной астме. Так же у брата наблюдается пищевая аллергия на гречневую крупу, витамин Д..
Семья полная, есть старший брат. Мать не работает, отец работает специалистом. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Находился в постоянном контакте с больным братом за 1 день до начала заболевания.
Statuspraesensobjectives
Общее состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица не отражает каких-либо болезненных процессов.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Телосложение правильное, малые аномалии развития не выявлены.
Масса тела 15кг, рост 90см, окружность головы 50см, окружность груди 53см. Показатели не соответствуют возрасту, масса тела и рост превышают норму. Телосложение нормостеническое.
КОЖА И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные. Температура кожных покровов нормальная, кожа эластичная. Высыпания и эритема в области щек. Ногти без изменений, волосы тонкие, редкие. Белый дермографизм.
ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА
Развита умеренно, равномерно, тургор сохранен, толщина подкожной складки на животе, у нижнего угла лопатки, на внутренней поверхности бедра = 1см. Отеков нет.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Пальпируются отдельные группы лимфоузлов – заушные, подчелюстные, паховые, мелкие, округлой формы, эластичные, не спаяны между собой и с окружающими тканями, безболезненны.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Развита удовлетворительно, болезненность при пальпации нет, тонус и сила сохранены.
КОСТНАЯ СИСТЕМА
Развита удовлетворительно, болезненности при пальпации и перкуссии нет. Искривлений позвоночника нет. Нижняя апертура ребер развернута, определяется наличие четок.
Выражены лобные и затылочные бугры, большой родничок закрылся в 3месяца, малый родничок закрылся в 1 месяц. Суставы не деформированы, безболезненны при пальпации, функция суставов сохранена.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Осмотр Форма носа седловидная, грудная клетка бочкообразной формы, симметрична. Дыхание смешанное, ЧД 30 в мин., дыхание глубокое, экспираторная одышка. Дыхание равномерное, симметричное, Вспомогательная мускулатура принимает участие в акте дыхания.
Пальпация. Грудная клетка резистентная, безболезненна, голосовое дрожание ослаблено.
Перкуссия. Над всей поверхностью легких слышен коробочный звук, кроме сегментов S8-10 , в области этих сегментов с обеих сторон слышен ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия
Аускультация. Жесткое дыхание, единичные сухие свистящие хрипы на выдохе. Бронхофония ослаблена с обеих сторон.
СЕРДЕЧНОСОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр. Область сердца без особенностей, выпячиваний и видимой пульсаций в области сердца и крупных сосудов не обнаружено.
Пальпация. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5-ом межреберье, площадь1см., умеренной силы и высоты. Сердечный толчок не пальпируется.
Перкуссия
| Граница | правая | верхняя | левая |
| Относительной тупости сердца | Правая парастернальная линия | 2 ребро | На 1см кнаружи от среднеключичной линии |
| Абсолютной тупости сердца | Левая стернальная линия | 3 ребро | Левая среднеключичная линия |
Поперечник сердца 7см. Ширина сосудистого пучка 4см.
Аускультация сердца и крупных сосудов. Тоны ясные, ритмичные, без изменений. ЧСС 105 уд/мин. Дополнительные тоны не выслушиваются.
Исследование сосудов.Осмотр и пальпация артерий. Без особенностей.
Артериальный пульс (на лучевых артериях): ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота 105 ударов в минуту.
Осмотр и пальпация вен. Видимой пульсации вен нет; венный пульс отрицательный; вены безболезненны, не уплотнены.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр.Зубы – 18шт., Язык – «географический». Миндалины не увеличены. Глотка без изменений. Живот правильной, округлой формы, не увеличен, симметричный, в полном объеме участвует в акте дыхания, без видимой перистальтики. Грыжевых выпячиваний, послеоперационных рубцов нет. Окружность живота 45см.
Пальпация. Поверхностная: живот мягкий, безболезненный; расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии живота и пупочного кольца, опухолевидные образования отсутствуют; перитониальные симптомы отрицательны.
Данные глубокой пальпации: сигмовидная кишка умеренной плотности, гладкая, безболезненна, подвижна, урчания нет. Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, гладкая, малоподвижная, слегка урчит. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки мягкие, безболезненные, гладкие, подвижные, без урчания. Поперечно-ободочная кишка безболезненна, подвижна, мягкая, не урчит. Привратник не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.
Аускультация. Перистальтика кишечника умеренно выраженная. Нижняя граница желудка методом аускультафрикции на 2см выше пупка.
Печень и желчные пути.
Осмотр. Выпячивания в области печени отсутствует.
Пальпация. Нижняя граница печени по срединно-ключичной линии – 1 см. ниже края реберной дуги. При пальпации край печени закругленный, мягкий, гладкий, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 1 см. Желчный пузырь не пальпируется, болевые симптомы отрицательны.
Перкуссия. Размеры печеночной тупости по Курлову.
по правой срединно-ключичной линии – 5,5см., по передней срединной линии – 4см., по левой реберной дуге – 3см.