Кафедра психиатрии и наркологии
Саратовского государственного медицинского университета.
Зав.кафедрой – к.м.н. Барыльник Ю. Б.
Преподаватель – доц. Абросимова Ю. С.
История болезни
Основной диагноз: Умственная отсталость умеренная со значительными нарушениями поведения. Параноидная шизофрения. Галлюцинаторно-параноидный синдром.
Курировала студентка 5 курса
6 группы лечебного факультета
Ивашурина Е. А.
Время курации с 18.09.2010 по 28.09.2010
Саратов 2010
Наименование лечебного учреждения – 2 городская клиническая больница.
Группа крови – IV(AB)
Резус-принадлежность – Rh+
Непереносимые лекарственные вещества – отсутствуют.
ФИО больного:
Пол: мужской
Возраст: 32 года
Профессия: не работает
Образование: незаконченное среднее
Адрес:
Дата поступления: 2.09.2010
Жалобы
Больной 32 лет жалуется на раздражительность и нервозность. Со слов матери, больной стал конфликтовать с родственниками, легко аффектироваться, стал импульсивным, не мог сдерживать свои действия. Также, мать отмечает, что пациент слышит «голоса» внутри головы (часто голос матери), периодически видит «внутренним взором» картинки.
Наследственность
Семейная легенда: I,1- дедушка пробанда по отцовской линии. Умер в 72 года. Страдал от ИБС: нестабильная стенокардия.
I,2- бабушка пробанда по отцовской линии. Умерла в 70 лет. Страдала шизофренией
I,3- дедушка пробанда по материнской линии, 80 лет. Информация о состоянии здоровья отсутствует.
I,4- бабушка пробанда по материнской линии, 76 лет. Информации о состоянии здоровья нет.
II,1- отец пробанда. Умер в 58 лет. Страдал ИБС: стенокардия напряжения II ФК.
II,2- мать пробанда, 55 лет. Жалоб на здоровье не предъявляет, каких-либо заболеваний не выявлено.
III,1- сестра пробанда, 33 года. Жалоб на здоровье не предъявляет, каких-либо заболеваний не выявлено.
III,2- пробанд, 32 года. Страдает шизофренией.
III,3- брат пробанда, 29 лет. Жалоб на здоровье не предъявляет, каких-либо заболеваний не выявлено.
Заключение по клинико-генеалогическому обследованию:
1. Анализируя генеалогическое древо, можно сделать вывод о наличии в данной семье династии по ИБС, шизофрении.
2. Родоначальником династии по ИБС является дедушка пробанда по отцовской линии (I,1). Родоначальником династии по шизофрении является бабушка пробанда по отцовской линии (I,2).
3. Я считаю, что в ряду поколений можно проследить омоложение признака, т.к. дедушка пробанда (I,1) страдал ИБС в 72 года, а отец пробанда (II,1) страдал ИБС в возрасте 58 лет. Сам пробанд (III,2) страдает шизофренией.
4. Я считаю, что шизофрения является для больного, как результатом воздействия наследственных факторов, так и результатом воздействия факторов внешней среды.
Anamnesis vitae.
параноидный шизофрения умственный отсталость
Родился в Саратове, второй ребёнок в семье, возраст матери при его рождении 23 года, отца – 25 лет. Данные о течении беременности и родов неизвестны. С раннего возраста отставал в развитии от сверстников. Был послушным ребёнком. Пошёл в школу в 7 лет. С учёбой не справлялся, с огромным трудом окончил 8 классов, после чего бросил школу. В дальнейшем нигде не учился и не работал. Не мог найти общего языка со сверстниками. В общественной жизни класса и школы не участвовал. Увлекался физкультурой во время учёбы, однако после ухода из школы потерял к этому интерес. В юношеском возрасте бывал неопрятен, не следил за личной гигиеной. Иногда отмечалась раздражительность, в связи с чем был неоднократно госпитализирован в Саратовскую Областную Психическую Больницу (СОПБ). Всегда был эмоционально отгорожен. Выполнял работу по дому (мыл посуду, полы).
Пациент не курит, спиртные напитки, и наркотики не употребляет. В контакте с инфекционными больными не был. Туберкулёз, сифилис, венозные заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает. Гемотрансфузий не было. В районы, эндемичные по малярии не выезжал.
Аллергоанамнез не отягощен.
Anamnesis morbi
Сбор анамнестических данных крайне затруднён из-за резко выраженной умственной отсталости. Со слов матери, пациент болен с 1991 года (13 лет), когда больной стал замкнутым, бросил школу, не мог найти общего языка со сверстниками. Однако к врачам не обращались. С 1992 года (14 лет) больной наблюдается у психиатра в связи с отставанием в развитии и нарушением поведения. В этом же году пациент получает инвалидность II группы. По рекомендации районного психиатра лечился в СОПБ в 1993 году (15 лет). Какие препараты принимал, пациент и мать затрудняются ответить. После выписки из стационара нелепо хихикал, разговаривал сам с собой, слышал «голоса» внутри головы, бывал часто неопрятен, не выходил из дома. В 1995 году (17 лет) был госпитализирован в ГПНД. Препараты, которые принимал, больной и мать не помнят. После выписки пациент также разговаривал сам с собой и слышал «голоса» внутри головы (чаще всего голос матери). В 2002 году (24 года) пациент вновь госпитализируется в СОПБ в связи с агрессивным поведением и возникновением конфликтов больного с родственниками. Название препаратов, которые пациент принимал в стационаре, назвать затрудняется. После выписки больной стал менее раздражителен и не конфликтовал с родственниками. Однако в 2006 году (28 лет) пациент вновь госпитализируется в СОПБ, т.к. стал более раздражительным, разговаривал сам с собой, слышал «голос своей матери» внутри головы и стал видеть «внутренним взором» картинки. Препараты, которые принимал в стационаре, пациент и его мать затрудняются назвать. После выписки больной стал более спокойным, уравновешенным, хотя по-прежнему слышал «голос своей матери» внутри головы. В январе-марте 2010 года (31 год) больной был госпитализирован в СОПБ в связи с агрессивным поведением, дома бил кулаком в стену; пациент стал более импульсивным и не мог сдерживать свои действия. Также больной по-прежнему слышал «голос матери» внутри головы и видел картинки «внутренним взором». Со слов матери, больной принимал «неогептил» и «тиорил». После выиски пациент стал более спокойным и сдержанным, менее конфликтным, но по-прежнему слышал «голоса» внутри головы. 2 сентября 2010 года пациент был госпитализирован в Городскую клиническую больницу № 2, в психиатрическое отделение с жалобами на раздражительность и нервозность. Со слов матери, больной стал конфликтовать с родственниками, легко аффектироваться, стал импульсивным, не мог сдерживать свои действия. Также, мать отмечает, что пациент слышит «голоса» внутри головы (часто голос матери), периодически видит «внутренним взором» картинки.
Status present universalis.
Телосложение астеническое, рост – 172 см, питание нормальное. Кожные покровы бледные, чистые, влажные, тёплые, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек, высыпаний нет. Пальцы и ногти обычного цвета, форма их не изменена.
Сердечно-сосудистая система: При осмотре видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5-ом межреберье. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2,5 см2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 82/мин, нормального наполнения и напряжения, равномерный, сосудистая стенка эластичная.
По данным перкуссии границы относительной тупости сердца:
| Граница | Локализация |
| левая | В V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| верхняя | Во III межреберье по левой окологрудинной линии |
| правая | В IV межреберье по правому краю грудины. |
Границы абсолютной тупости сердца:
| Граница | Локализация |
| левая | На 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости |
| верхняя | В IV межреберье по левой окологрудинной линии |
| правая | В IV межреберье по левому краю грудины. |
Поперечник относительной сердечной тупости = 12 см.
При аускультации – тоны сердца ясные. Шумы не выслушиваются. Артериальное давление:
- систолическое 130 мм.рт.ст.
- диастолическое 80 мм.рт.ст.
- пульсовое 50 мм.рт.ст.
Дыхательная система: При осмотре больного: носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Грудная клетка астенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины, ЧД=26/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. При пальпации грудная клетка безболезненна, регидна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренинга справа и слева 5 см.
Нижняя граница лёгких:
| Топографические линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Lin. parasternalis | Нижний край 5-го ребра | |
| Lin. mediоclavicularis | Нижний край 6-го ребра | |
| Lin. aхilaris anterior | Нижний край 7-го ребра | Нижний край 7-го ребра |
| Lin. aхilaris media | Нижний край 8-го ребра | Нижний край 8-го ребра |
| Lin. aхilaris posterior | Нижний край 9-го ребра | Нижний край 9-го ребра |
| Lin. scapularis | Нижний край 10-го ребра | Нижний край 10-го ребра |
| Lin. paravertebralis | На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка |
Подвижность нижнего края лёгкого: