Больной рисует символические рисунки, использует яркие цвета.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение с
нарастающим дефектом в эмоционально-волевой сфере.
Шифр F20.01
Осложнения: нет.
Сопутствующие: нет.
ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Кровь на биллирубин (29.11.2010)
Общий б-н 9.66
Прямой б-н 0.46
Непрямой б-н 9.20
Анализ мочи (29.11.10).
Цвет - соломенно-желтый
Прозрачность - полная Реакция - кислая
Плотность - 1012
Белок - нет
Желчные пигменты - нет
Уробилин - норма
Лейкоциты - 2-3 в п/з
Эритроциты - 0-1 в п/з.
Цилиндры - нет
Эпителиальные клетки - плоские значительное количество
Соли - оксалаты нет
Заключение: общий анализ мочи без особенностей.
Электрокардиография: (30.11.2010)
Заключение: синусовый ритм, без существенных отклонений от возрастной нормы.
Кровь на сахар (30.11.2010)
Глюкоза 4,7 ммоль/л
Рентгенограмма органов грудной клетки (1.12.2010)
Заключение: на рентгенограмме органов грудной клетки патологических изменений не выявлено.
Осмотр психолога 28.11.2010
Заключение: в сознании, ориентирован верно, контакт формальный, монотонен, отстранен от окружающих, аутичен, отвечает на вопросы «у меня все нормально» напряжен, тревожен, подозрителен, к госпитализации равнодушен, без критики.
Осмотр терапевта 10.12.2010
Заключение: каких либо отклонений от норм в соматическом статусе не обнаружилось.
Осмотр невролога 30.11.10
Заключение: без грубой очаговой симптоматики со стороны ЦНС.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальная диагностика должна быть проведена со следующими заболеваниями:
Параноидная шизофрения, непрерывное течение: В инициальном периоде и той и другой формы отмечаются общие черты: эмоциональное однообразие, снижение активности, сужение круга интересов, трудности в общении, странность в поведении. Из анамнеза нашего больного известно, что все эти черты имелись в его характере до начала болезни. В отличие от эпизодического течения непрерывная форма манифестирует более остро. Возникают и быстро нарастают продуктивные психические расстройства: кататонические, гебефренические, галлюцинаторно-параноидные. Для первого приступа приступообразно-прогредиентного течения не характерно наличие такой яркой продуктивной симптоматики. Она появляется постепенно, начинаясь с иллюзий, простых галлюцинаций, систематизированного бреда, который может появляться после долгого существования деперсонализации, дереализации и других расстройств восприятия (консолидация бреда по типу «озарения»). Течение заболевания при непрерывном течении отличается неуклонным развитием в направлении к конечному состоянию, которое возникает уже через 2-5 лет (шизофреническая деменция). Возможно улучшение состояния, но это улучшение никогда не перейдет в настоящую стойкую ремиссию. Течение заболевания при приступообразно-прогредиентном течении характеризует наличие периодических ремиссий, во время которых отсутствует положительная симптоматика, но в далеко зашедшем случае проявляется негативная. С каждым приступом, негативная симптоматика, появляющаяся после него, ухудшается. Течение болезни носит, в целом, менее злокачественный характер, но, в итоге, все равно приводит к апатико-абулическому синдрому в период времени, чаще всего, более 5 лет. В случае нашего больного, наблюдается наличие в анамнезе болезни 2 стойких ремиссий, во время которых больной успешно учился в институте и продолжал вести полноценную жизнь.
Параноидная шизофрения, реккурентное течение: Главное отличие данной формы – это очень стойкие интермиссии, длительность которых может достигать десятилетий. Первый приступ возникает внезапно с острого появления продуктивной симптоматики, различной, в зависимости от клинической структуры заболевания. За всю жизнь больного может быть различное количество приступов: от одного до десятка. Во время ремиссий после первого – второго приступа может не возникать ухудшения негативной симптоматики. В дальнейшем если она ухудшается, то несильно. В случае нашего больного длительных интермиссий не наблюдалось.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
шизофрения параноидный лечение пациент
Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение с
нарастающим дефектом.
Шифр F20.01
Осложнения: нет.
Сопутствующие: нет.
Диагноз Шизофрения ставлю на основании выявленных негативных симптомов:
Эмоциональные нарушения: Объективно лицо гипомимично, на фоне повышенной жестикуляции. нормотимия, но при вопросах о его заболевании замыкается и настроение меняется быстро. Шизоидный тип личности, то есть больной замкнут, холоден к окружающим, в контакт вступает по необходимости, скрытен, предпочитает одиночество.
Формальные нарушения мышления – Уровень мыслительных операций понижен, эпизоды соскальзывания, резонёрства, паралогичность, символичности мышления
На основании позитивных симптомов:
Галлюцинаторные признаки – имеются сложные и простые зрительные и слуховые псевдогаллюцинации.
Бредовые синдромы у больного имеются бредовые идеи подмены (уверен что его настоящие родители Линда Гамильтон и Кайл Рис, узнал их после просмотра фильма, от родных родителей его «украло ФСБ, что бы я не спас Америку»), бред преследования (ФСБ якобы следило за ним), манихейский бред, бред величия (неоднократно спас Америку и Путина от распятия), бред восприятия, бредовые идеи о том что его пытаются отравить, что его квартира была заколдована его матерью, а у него «есть от этого колдовства защита», навязчивые идеи символизма (цифры 6, «99 перевернутая 66»).
Параноидный тип ставлю на основании наличия в анамнезе характерной для этой формы динамики шизофренического процесса: сначала появился бред воздействия, который сохранялся на всем протяжении первого приступа (параноидная форма), затем появился бред величия, то есть произошла парафренизация.
Эпизодическое течение ставлю на основании проведенной дифференциальной диагностики: отсутствие стойкой длительной интермиссии и наличие коротких ремиссий в анамнезе.
ЛЕЧЕНИЕ
1.Для снятия продуктивной симптоматики, в том числе, бреда величия, уничижения, преследования, галлюцинаций как слуховых, так и зрительных, а также проявлений негативной симптоматики (признаки катотонического ступора), а также снятия тревоги, страха, для седации назначаю галоперидол:
Rp: Sol. Haloperidoli 0.5%-5ml
D.t.d. № 10 in amp.
Signa: внутримышечно по 5 ml два раза в сутки.
2. лекарственный препарат из группы нейроплегических средств. Обладает успокаивающим действием на центральную нервную систему, снимает острые бредовые состояния - Аминазин
Rp: Sol. Aminasini 1 %-2ml
D.t.d.№ 10 in amp.
Signa:по 1-2 ml внутримышечно 1 раз в сутки.
3. Для потенцирования эффектов галоперидола и аминазина, для седации назначаю седуксен или сибазон:
Rp: Sol.Sibazoni 0.5%-2ml
D.t.d. № 10 in amp.
Signa: внутримышечно 2-4 мл. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы).
4.Для общеукрепляющего лечения
Rp:Acidi ascorbinici 5 %-1ml
D.t.d. №5 in amp
S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 раз в сутки
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
| 1.03.2011 | Активных жалоб нет. Общее состояние: удовлетворительное. Температура тела: 36,5 С. Пульс: 76 уд/мин. Частота дыхательных движений: 20 в мин. Кожа бледно-розового цвета , высыпаний нет. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные, лимфоузлы не увеличены. По данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения.. АД -130/70 мм рт.ст. Пальпация живота безболезненна. Мочеполовая система без особенностей. Неврологический статус без особенностей. Психический статус: по внешнему виду не создает впечатление галлюцинирующего человека. О ранее возникающих своих галлюцинациях рассказывает эмоционально. Во время разговора описывает слуховые и зрительные псевдогаллюцинации. Высказывает бредовые идеи воздействия и величия. | Rp: Sol. Haloperidoli 0.5%-1ml D.t.d. № 10 in amp. S. внутримышечно по 1 ml два раза в сутки. Rp: Sol. Aminasini 1 %-2ml D.t.d.№ 10 in amp. Signa:по 1-2 ml внутримышечно 1 раз в сутки. Rp: Sol.Sibazoni 0.5%-2ml D.t.d. № 10 in amp. S. внутримышечно 2-4 мл. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы). Rp:Acidi ascorbinici 5 %-1ml D.t.d. №5 in amp S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 раз в сутки |
| 2.03.2011 | Жалобы не высказывает. Общее состояние: удовлетворительное. Температура тела: 36,5 С. Пульс: 72 уд/мин. Частота дыхательных движений: 20 в мин. Кожа бледно-розового цвета , высыпаний нет. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные, лимфоузлы не увеличены. По данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения.. АД -120/70 мм рт.ст. Пальпация живота безболезненна. Мочеполовая система без особенностей. Неврологический статус без особенностей. Психический статус: по внешнему виду не создает впечатление галлюцинирующего человека. О ранее возникающих своих галлюцинациях рассказывает эмоционально. Во время разговора описывает слуховые и зрительные псевдогаллюцинации. Высказывает бредовые идеи воздействия и величия. | Rp: Sol. Haloperidoli 0.5%-1ml D.t.d. № 10 in amp. S. внутримышечно по 1 ml два раза в сутки. Rp: Sol. Aminasini 1 %-2ml D.t.d.№ 10 in amp. Signa:по 1-2 ml внутримышечно 1 раз в сутки. Rp: Sol.Sibazoni 0.5%-2ml D.t.d. № 10 in amp. S. внутримышечно 2-4 мл. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы). Rp:Acidi ascorbinici 5 %-1ml D.t.d. №5 in amp S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 раз в сутки |
| 3.03.2011 | Жалобы не высказывает. Общее состояние: удовлетворительное. Температура тела: 36,5 С. Пульс: 80 уд/мин. Частота дыхательных движений: 18 в мин. Кожа бледно-розового цвета , высыпаний нет. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные, лимфоузлы не увеличены. По данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения.. АД -120/70 мм рт.ст. Пальпация живота безболезненна. Мочеполовая система без особенностей. Неврологический статус без особенностей. Психический статус: по внешнему виду не создает впечатление галлюцинирующего человека. О ранее возникающих своих галлюцинациях рассказывает эмоционально. Во время разговора описывает слуховые и зрительные псевдогаллюцинации. Высказывает бредовые идеи воздействия и величия. | Rp: Sol. Haloperidoli 0.5%-1ml D.t.d. № 10 in amp. S. внутримышечно по 1 ml два раза в сутки. Rp: Sol. Aminasini 1 %-2ml D.t.d.№ 10 in amp. Signa:по 1-2 ml внутримышечно 1 раз в сутки. Rp: Sol.Sibazoni 0.5%-2ml D.t.d. № 10 in amp. S. внутримышечно 2-4 мл. Внутривенно 4-6 мл медленно(с 10-20 мл 40% р-ра глюкозы). Rp:Acidi ascorbinici 5 %-1ml D.t.d. №5 in amp S. 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 раз в сутки |
ПРОГНОЗ