ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ, ПСИХОТЕРАПИИ и МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
Заведующий кафедрой: профессор Е.А. Григорьева
Преподаватель: ассистент А.С. Рицков
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение с нарастающим дефектом
Куратор: студентка лечебного факультета
5 курса 23 группы Ушакова П.А.
ЯРОСЛАВЛЬ, 2010
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Диагноз клинический:
Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение, с нарастающим дефектом.
Осложнения: нет.
Сопутствующие: нет.
Диагноз заключительный:
Основной: Шизофрения, параноидный тип. Эпизодическое течение, с нарастающим дефектом.
Осложнения: нет.
Сопутствующие: нет.
Больной доставлен в сопровождении матери.
ЖАЛОБЫ
На момент курации активных жалоб не предъявлял.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
История жизни собрана на основе данных, полученных из истории болезни. Родился в Ярославле. Семья полная, от первой беременности, первых родов, роды срочные, есть брат-близнец и сестра. Родственников, страдающих психическими заболеваниями, эпилепсией, алкоголизмом не было. По данным медицинской документации мать пациента подозрительная и недоверчивая. Так при первичном поступлении, считала переживания сына реальными и заявляла, что его «преследует мафия и надо крепче запирать двери больницы». Раннее развитие без патологии. В детстве в развитии не отставал: Удерживание головы, сидение, стояние, ходьба, появление речи и навыков опрятности в срок. Аппетит нормальный. Сон нормальный, сноговорение и снохождение отсутствует. Навыки самообслуживания развивались во время. В детстве игровая активность достаточна, наблюдалось своевременное появление ролевых и сюжетных игр. Преморбидно по характеру: тихий, замкнутый, всегда исполняющий волю родителей. Стойких интересов ни к чему не проявлял, отличался скрытностью – предпочитал одиночество. Со сверстниками общался по необходимости. В школе учился удовлетворительно, по настоянию матери после окончания 9 классов средней школы поступил в ПТУ на повара. Закончил его. Работал по специальности на судостроительном заводе. Каких-либо странностей в поведении сына не замечали. Женат не был. Употребление психоактивных веществ и злоупотреблением алкоголем отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, травмы головы отрицает, 10.02.99 закрытый неосложненный перелом хирургической шейки левого плеча со смещением.. На учете у нарколога ранее не состоял. В Российской армии не проходил. О развитии в сексуальной сфере больной сообщил, что когда учился в техникуме, имел гомосексуальную связь с однокурсником. Вредных привычек нет. Алкоголь употребляет крайне редко.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Впервые заболевание выявлено с августа 1995 года, тогда и проходил лечение в стационаре ЯОКПБ 10.08.95-05.10.95г. Два дня перед поступлением неожиданно для родителей пропал из дома. Не вышел на работу, перед исчезновением пришел домой весь взволнованный. По словам больного, около месяца назад перед поступлением появились мысли о том, что он болен СПИДом, читал по этому вопросу публикации, видел у себя признаки болезни «как будто бы под кожей гной». Пришел к половому партнеру, что бы разобраться. Тот якобы намеками дал понять, что он болен. Также в беседе пациент почувствовал, что его партнер может расправиться с ним. Появился страх, казалось, что все люди знают о его болезни. Осуждают, обвиняют, настроены враждебно. Два дня скитался по городу в страхе, что милиция хочет его убить. Залез на дерево, был госпитализирован. При поступлении был загружен болезненными переживаниями. Вопросы осмыслял с трудом, закрывал глаза и отворачивал лицо. Был убежден в наличии болезни и высказывался, что заразил всю семью. Переносчиком считал кошку, которая царапнув его, заразила отца. Показывал на теле признаки якобы имеющейся болезни: потертости на ноге. Так же высказался, что его преследуют люди. На фоне проведенного лечения антидепрессантами и нейролептиками(тусидил 5мг\3р.д., анофронил 200мг\сут., азалептин 50мг\ночь. стал более критично относиться к своему состоянию, о пережитом говорил неохотно, неуверенно, пытался отрицать. Был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение диспансера. Трудоспособность восстановлена.
Очередное поступление было зарегистрировано 14.02.96г. Диагноз: Шизофрения, шубообразное течение, аффективно бредовый с кататоническими расстройствами синдром.
Из анамнеза: проходил лечение хирургическом отделении по поводу обморожения пальцев ног, проснулся ночью, стал в слух декларировать стихи, разбудил отделение, угрожал больным и медицинскому персоналу. Из беседы с родственниками выяснено, что был уволен с работы, поругался с отцом и пошел босяком на Волгу. Психика: больной общителен, ориентирован, свое поведение объяснил тем, что хотел растопить лед, для более быстрого наступления весны. Хотел чтобы на земле наступил рай и людям стало легче жить. Лечение: галоперидол в/в капельно, мажептил в/м и перорально, азалептин, аминазин и циклодол в средних дозах. Наблюдался регресс продуктивной симптоматики и нарастание негативной. Родственники отказались от определения группы инвалидности. Были намерены трудоустроить больного. Выписан 17.05.96г. Рекомендовано наблюдение в психо-диспансере, рациональное трудоустройство. Назначена поддерживающая терапия: аминазин 100мг/в сутки, азалептин 50 мг/н.ночь, мажептил 10мг утром и на ночь, циклодол 2 мг утром и на ночь.
Повторно поступил 6.09.96г Диагноз: шизофрения, шубообразное течение, неблагоприятный вариант, парафренный синдром с кататоническими расстройствами.
Доставлен БСПП по вызову родственников: из разговора выяснилось, что лечение получал 2 месяца после выписки, состояние ухудшилось за три дня до поступления, не спит ночами, говорит о том, что его преследуют спецслужбы, что он может сканировать людей и помещения, постоянно слушает музыку, по отношению к родным стал агрессивен возбужден, убежден, что он Бог, и все люди радуются тому, что он пришел на Землю, на вопрос «как он это определяет» отвечает что все вокруг него шепчутся, а сам он смотря вперед видит то что сбоку от него. Высказывания нелепые, бредовые не систематизированные, критика к своему сознанию отсутствует. Получал галоперидол, аминазин, циклодол, азалептин. В течении длительного времени терапия не приносила результата, регресс продуктивной отмечен с середины января, при этом постоянно улыбался, говорил что у него все хорошо, что он не Бог, а простой человек. С 20.01.97 является инвалидом 2 группы. Выписан 12.02.97г по просьбе родственников под наблюдение диспансера. Назначено поддерживающее лечение: азалептин 50мг утром и 100мг на ночь.
Поступил еще раз 21.01.98г. Шизофрения, шубообразное течение, неблагоприятный вариант, кататоно-паранойдный синдром.
Доставлен был бригадой СПП в связи с ухудшением состояния. Из общения с родными выяснено, что лечение принимал не регулярно, был груб с родными, заставлял себя обслуживать, много отдыхал, был безучастен к происходящему вокруг. В день поступления резко изменилось настроение стал замкнут, тревожен, угрюм, ни с кем не общался. Оказал сопротивление БСПП. В приемном отделении кричал на мать и персонал, был злобен, к своему состоянию относился без критики. Психика: контакт затруднен, малообщителен, на вопросы отвечает односложно или не отвечает вовсе. Ориентирован верно, напряжен, озлоблен, беспокойно сидит на стуле, в переживаниях не раскрывается. На фоне проведенной терапии: галоперидол 20мг в сутки, аминазин до 6мг в сутки в/м и до 300 мг в сутки перорально, циклодол 50мг на ночь, тазепам до 20мг, стал общителен, доброжелателен, много спал, к режиму относился пассивно, интереса ни к чему не проявлял. Продуктивной симптоматики не наблюдалось, на первый план вышли изменения эмоционально-волевой сферы. Выписан 7.05.98 в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового психиатра. Рекомендовано: галоперидол: 2,5мг в сутки, аминазин 50 мг.
Повторное поступление зафиксировано 4.09.98 Диагноз: Шизофрения, шубообразное течение, обострение, параноидный синдром с кататоническими включениями.
Доставлен бригадой СПП в связи с ухудшением состояния. Госпитализация и лечение добровольное. Из анамнеза стало известно, что после выписки проживал с родителями, посещал психиатра. За неделю до поступления перестал общаться с родными, лежал и ничего не делал, ел пищу только которую накладывал сам, боялся что его отравят. Пришел к тете босяком, сказал, что у него украли ботинки, когда гулял по берегу Волги.
Психика: сознание формально сохранено, на вопросы отвечает неохотно, лаконично, свое поведение пытается отрицать, тревожен, некоторые вопросы игнорирует, к своему состоянию не критичен. В отделении беспокоен, возбужден, озлоблен, называет себя Евой Гладышевой, разговаривал сам с собой, хохотал, украшал себя бумажными перстнями, высказывал примитивный религиозный бред. Получал лечение: галоперидол 30мг/сутки в/в и в/м, аминазин в/в до 8 мл в сутки, дроперидол в/м, тизерцин в/м. 10.02.99 упал на левую руку, осмотрен травматологом, Диагноз: закрытый неосложненный перелом хир. Шейки левого плеча со смещением. Выписан из стационара 13.02.99, рекомендовано лечение: аминазин 100мг/сутки, азалептин 50мг/сутки
Поступил опять 27.11.02 с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, с эпизодическим типом течения, эмоционально-волевыми нарушениями.
После выписки проживал с родителями, сестрой, братом, находился на учете в ПД. Со слов матери лекарства принимал не регулярно, стал часто уходить из дома, преимущественно ночью, стал смеяться без причины, мать вызвала БСПП, был госпитализирован.