Служба, без которой многим не жить...
Лариса ЖУКОВА, заведующая кафедрой эндокринологии, доктор медицинских наук, профессор.
Наталья АНДРЕЕВА, доцент кафедры, кандидат медицинских наук.
Алексей ГУЛАМОВ, доцент кафедры, кандидат медицинских наук.
Жанна САВЕЛЬЕВА, ассистент кафедры, кандидат медицинских наук.
Курский государственный медицинский университет.
Так, по большому счету, надо сегодня подходить к системе по предупреждению и лечению тяжелого заболевания - сахарного диабета
Сахарный диабет в XXI веке развивается по самым неутешительным прогнозам. Ранняя инвалидизация и высокая смертность формируют его острейшую медико-социальную значимость. Практически во всех странах мира этот недуг относится к приоритетным проблемам национальных систем здравоохранения, защищенных нормативными документами ВОЗ.
СУТЬ НАШЕЙ МОДЕЛИ
Начиная с 1995 г в РФ начала работу Федеральная программа «Сахарный диабет», а с 1998 г - аналогичная муниципальная программа в Курске. В ходе выполнения ее была разработана и внедрена оригинальная модель организации эндокринно-диабетологической службы. Создание ее стало возможным в результате тесного сотрудничества кафедры эндокринологии Курского государственного медицинского университета и Департамента здравоохранения. Автором и разработчиком организационной модели службы стала главный диабетолог департамента профессор Л.Жукова. На протяжении уже 12 лет структура успешно работает. Благодаря финансированию муниципальной программы полностью оснащен ряд кабинетов диабетологического центра: школы диабета, диабетической стопы и окулиста.
В городе внедрена многоуровневая организационная модель, первый уровень которой представлен периферическим (поликлиническим) звеном, второй уровень - консультативно-диагностическим диабето-эндокринологическим центром, оказывающим специализированную медицинскую помощь. Третье звено (реабилитационное) представлено эндокринологическим отделением на 45 коек для долечивания больных сахарным диабетом в санатории «Маяк».
В каждой поликлинике в течение последних 12 лет наряду с эндокринологами трудятся диабетологи. Основной организационной структурой муниципальной службы стал Курский диабетологический и эндокринологический центр, располагающийся на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи.
В структуре центра следующие подразделения:
Кабинет «Диабетическая стопа», где осуществляется консультативный прием больных СД с поражением нижних конечностей, поступивших из поликлиник Курска и Курской области. Врач, который работает в кабинете, направляет больных по показаниям в отделения гнойной и сосудистой хирургии скоропомощной городской больницы, где концентрируются пациенты с осложненными формами синдрома диабетической стопы.
Школа сахарного диабета - для терапевтического обучения больных СД города, она функционирует с начала открытия центра.
Кабинет регистра сахарного диабета. Его работа позволяет оперативно отслеживать состояние здоровья больных и их потребность в сахароснижающих препаратах и инсулинах.
Нейропатический кабинет, открытие которого в 2006 г. было четвертым по счету в России. Работа кабинета позволяет проводить раннюю диагностику и лечение периферической и автономной диабетической нейропатии. В перспективе это позволит снизить вероятность развития острой коронарной патологии и ампутаций конечностей у больных сахарным диабетом.
Кабинет врача-диабетолога активно работает в течение последних 12 лет, где осуществляется амбулаторно-поликлинический прием больных.
Кабинет врача-окулиста предназначен для оказания консультативной помощи пациентам.
ОРИЕНТИРУЯСЬ НА ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТА
Работа службы «Диабетическая стопа» началась в 1998 г.
Здесь оказывают помощь больным эндокринологического и других отделений больницы скорой медицинской помощи города, а также других больниц. Служба работает в тесном контакте с реабилитационным отделением, расположенным на базе санатория-профилактория «Маяк», где проходят долечивание прооперированные пациенты, имеющие поражения стоп. Врач-педолог по мере необходимости направляет таких больных в специальные подразделения, где производится изготовление протезов всех уровней, ортезов и индивидуальной ортопедо-диабетической обуви для разных сезонов (лето, зима, осень), а также индивидуальных корригирующих супинаторов. Все пациенты, имеющие те или иные проблемы нижних конечностей, могут на бесплатной основе заказывать себе летнюю и зимнюю обувь с учетом индивидуальных особенностей стопы.
Начатая в 1998 г. работа по профилактике развития синдрома диабетической стопы (СДС) дала положительные результаты. Критерием эффективности работы службы «Диабетическая стопа» является число и уровень ампутаций нижних конечностей, которые заметно снижаются.
Одним из приоритетных направлений профилактической медицины считается обучение пациентов с различными хроническими заболеваниями. В последние годы вопрос о том, нужно ли это делать, не обсуждается. В настоящее время в странах с высоким уровнем диабетологической помощи обучение играет роль базисного компонента в лечении. В кабинете школы диабета в течение последних 12 лет осуществляется обучение пациентов навыкам самоконтроля и управления течением заболевания. Это - индивидуальное (для пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом), групповое (для больных, имеющих длительный диабетический анамнез), семейное (с участием в процессе обучения родственников и членов семьи пациента).
Работа школы диабета проводится по программам, утвержденным Департаментом здравоохранения города. Они предусматривают обучение больных диабетом 2-го типа, не получающих инсулинотерапию (9 занятий длительностью по 1 часу), тех, кто получает инсулинотерапию (11 занятий длительностью по 1 часу), больных диабетом 1-го типа (10 занятий длительностью по 1 часу), занятия с беременными, страдающими сахарным диабетом (4 занятия длительностью по 1 часу, в дополнение к ранее проведенному курсу обучения).
На сегодня в Курске добились, что самоконтроль гликемии с помощью глюкометра проводят 68, 8% больных, визуальные тест-полоски для самоконтроля гликемии используют 9, 12% пациентов.
ИНФОРМАЦИЯ - ЭТО НЕОБХОДИМОСТЬ
Работа эндокринолога кабинета регистра сахарного диабета была начата 9 лет назад. Сейчас уже хорошо налажен оперативный контроль качества специализированной помощи больным СД. В настоящее время у нас находится информация о 10 921 больном нашего города. В ходе работы контролируется целый ряд показателей состояния здоровья пациентов (распространенность острых и хронических диабетических осложнений, степень утраты трудоспособности и т.п.), отслеживается потребность их в препаратах инсулина и сахароснижающих таблетках, динамика этих показателей.
Нейропатический кабинет функционирует с мая 2006 г. Обследование здесь включает оценку состояния автономной иннервации сердца путем спектрального анализа сердечного ритма с помощью вегетотестера, а также путем проведения проб, направленных на выявление нарушения сердечной иннервации. Помимо этого оценивается состояние сенсорной иннервации с помощью специальных идентификаторов «Тип-терм», «Нейротипс», а также градуированного камертона для оценки порога вибрационной чувствительности.
С июня 2006-го по январь 2008 г. проводится скрининг по выявлению автономной и сенсорной диабетической нейропатии. За время работы нейропатического кабинета был обследован 7731 пациент, большинство обследованных - 66, 03% - составляли женщины. Анализируя полученные данные, выявлено, что 89, 8% больных имели среднюю и тяжелую форму диабетической периферической полинейропатии, и, следовательно, умеренное или значительное ухудшение качества жизни. Легкая форма периферической полинейропатии в рассмотренной структуре выявляется редко (10, 2%). Все больные с тяжелыми ее проявлениями направлены на обследование и обучение в кабинет «Диабетическая стопа».
КАКОЙ ПРОГНОЗ?
Основными причинами высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом являются различные кардиоваску-лярные нарушения — инфаркт, сердечная недостаточность, инсульт. При этом ведущая роль в формировании этих тяжелых осложнений принадлежит прогрессирующей денервации сердца и сосудов в результате диабетической автономной нейропатии. Ее кардиоваскулярная форма неблагоприятным образом меняет суточную динамику артериального давления, вызывает нарушения ритма, истощает адаптационный потенциал сердечно-сосудистой системы. Наиболее частыми проявлениями являются тахикардия покоя, фиксированный сердечный ритм, аритмии, ортостатическая гипотензия, артериальная гипертензия, безболевые формы ишемии и инфаркта миокарда, дисфункция левого желудочка. Поэтому крайне важным представляются раннее выявление, профилактика и лечение кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии.
Установлено, что среди всех обследованных пациентов 48, 15% имели не только проявления поражений периферических нервов, но и вовлечение в патологический процесс вегетативной нервной системы с формированием кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии, причем из них всего 33% не имели клинических проявлений автономной нейропатии, то есть была выявлена субклиническая стадия автономной полинейропатии. Таким образом, 77% пациентов с выявленной манифестной формой автономной нейропатии имеют неблагоприятный прогноз для жизни.
Успешно развивающаяся в Курске диабетологическая служба требует совершенствования, а вопросы своевременного и полноценного обеспечения больных жизненно важными лекарствами и средствами самоконтроля, кадрового обеспечения диабетологической службы, обучения больных ждут своего окончательного решения. Часть проблем носит чисто медицинский характер, часть - нуждается в решении на государственном уровне.