Эндоцервицит — воспаление слизистой оболочки шейки матки. Цилиндрический эпителий, выстилающий цервикальный канал, поражается в первую очередь. При остром и подостром процессе гнойные выделения из цервикального канала способствуют мацерации многослойного плоского эпителия влагалища, что приводит к появлению белей. При осмотре в зеркалах определяется гиперемия и отечность влагалищной части шейки матки, эрозия наружного зева, гнойные выделения из цервикального канала. В случае хронического течения процесса выделения незначительные или отсутствуют, шейка матки может быть деформирована, на поверхности наружного зева отмечается эрозия, при взятии материала нередко возникает кровоточивость.
Восходящая гонореяхарактеризуется следующими клиническими формами.
Эндометрит — следствие восходящей инфекции из цервикального канала, приводящей к поражению слизистой оболочки шейки матки. В случае острого процесса появляются схваткообразные боли внизу живота, повышение температуры тела до 39 °С, обильные кровянисто-гнойные выделения, нарушается менструальный цикл. При хроническом процессе беспокоят тупые боли внизу живота, периодические кровянистые «мажущие» выделения, шейка матки зияет, выделения скудные, слизисто-гнойные.
Сальпингит — воспаление маточных труб, при распространении воспалительного процесса на яичники возникает саль-пингоофорит. Острое воспаление в данных локализациях характеризуется выраженным болевым синдромом внизу живота, усиливающимся при движении, мочеиспускании, дефекации. Присутствуют симптомы общей интоксикации, лихорадка до 39 °С, нарушается стул, менструальный цикл, учащается мочеиспускание. Хронический процесс сопровождается умеренным болевыми ощущениями в подвздошной области, нарушением менструального цикла, скудными слизистыми выделениями.
Воспалительные заболевания органов малого таза могут привести к бесплодию вследствие нарушения проходимости маточных труб, развития спаечного процесса в области придатков. Хронический воспалительный процесс в данной локализации становится причиной внематочной беременности.
Пельвиоперитонит — грозное осложнение гонококковой инфекции, связанное с воспалением тазовой брюшины. Характеризуется резкими, схваткообразными болями внизу живота. Возникают диспепсические явления, запоры, метеоризм, нарушения мочеиспускания. Отмечается повышение температуры тела до 39 °С, возникают явления интоксикации, при пальпации передняя брюшная стенка напряжена, присутствует положительный симптом Щеткина-Блюмберга, в клиническом анализе крови увеличенное СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов.
Гонорейные проктит и фарингит — это формы эктрагенитальной гонореи. Гонорейный проктит возникает у девочек и женщин при затекании гнойного отделяемого из влагалища либо у лиц мужского и женского пола при анальном варианте половых контактов. Острый гонорейный проктит характеризуется болями при дефекации, зудом в области заднего прохода. В случае образования эрозий и трещин может возникнуть примесь крови к калу. Область анального отверстия гиперемирована, в складках скапливается гной. При свежих торпидных и хронических формах жалобы могут отсутствовать и признаки воспаления в виде гиперемии, отечности и эрозий слизистой прямой кишки обнаруживаются только при ректоскопии. Гонококковый фарингит и тонзиллит возникают как следствие орогенитальных контактов и не имеют характерных отличительных признаков от других воспалительных процессов в данной локализации. Диагноз устанавливается только на основании бактериологического исследования.
Диссеминированная гонококковая инфекциявозникает в случае проникновения возбудителя в кровяное русло, чему способствует деструкция слизистой оболочки первичного очага инфекции. В крови гонококки, как правило, погибают под воздействием факторов естественного иммунитета. Но в отдельных случаях, попадая в кровоток, гонококки способны размножаться и попадать в различные органы и ткани, вызывая поражение суставов, эндокарда, печени, мозговых оболочек, кожи.
Течение диссеминированной гонококковой инфекции не зависит от характера первичного очага и вирулентности микроорганизма. Диссеминация возникает при длительной нераспознанной инфекции, нерациональном лечении, иммунодефицитных состояниях, менструациях, беременности, а также травмах слизистой оболочки при инструментальных манипуляциях и половых контактах.
Диссеминированная гонококковая инфекция встречается в двух формах. Тяжелая форма протекает с выраженными признаками интоксикации — лихорадка, озноб, тахикардия. Характерен полиартрит с гнойным выпотом в полость суставов, при поражении кожи преобладают везикулезно-геморрагические высыпания с некрозом. При тяжелой форме может развиться сепсис, сопровождаемый эндо-, мио- и перикардитами, менингитом, гепатитом. При легкой форме поражение ограничивается суставным синдромом.
Клинические проявления гонорейных артритов сходны с другими бактериальными воспалительными процессами в полости суставов. Наличие первичного очага инфекции и выявление гонококков в суставной полости подтверждают диагноз.
Гонорея глаз— частое проявление гонококковой инфекции у новорожденных: гонококковый конъюнктивит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных.
Инфицирование происходит при прохождении через родовые пути или внутриутробно. Случаи передачи инфекции от медицинского персонала являются казуистическими. Инкубационный период варьирует от 2 до 5 дней. При внутриутробном заражении заболевание проявляется в первый день жизни.
Гонококковый конъюнктивит характеризуется отеком и гиперемией обоих век, светобоязнью, обильным гнойным отделяемым из глаз. В отсутствие лечения процесс распространяется на роговицу, происходят ее отек, инфильтрация, помутнение и изъязвление. Офтальмия новорожденных возникает в случае проникновения инфекции в зону внутренних оболочек глаза. Возникающее изъязвление с последующим рубцеванием может привести к слепоте.
Лабораторная диагностика гонореи
Установление этиологического диагноза гонореи возможно только при обнаружении возбудителя заболевания в патологическом отделяемом.
Наиболее распространенным методом выявления гонококка является бактериоскопический. Исследуют по 2 мазка из каждого очага поражения: один для ориентировочной микроскопии обрабатывают 1 % водным раствором метиленового синего или 0,5 % водным раствором бриллиантового зеленого, другой — для окончательной идентификации гонококков окрашивают по способу Грама. Идентификация гонококка производится на основании его свойств: морфологии, расположения и отношения к окраске по способу Грама.
Диаметр гонококка 0,6—1,0 мкм. Размножаясь делением в разных плоскостях, гонококки не образуют цепочек. Внутри лейкоцитов гонококки располагаются парами или группами так, что одни диплококки лежат по отношению к другим под разными углами.
Внеклеточное расположение гонококков также имеет характерные особенности. Часто гонококки лежат на клетках плоского эпителия и большом количестве с перпендикулярным расположением диплококков друг к другу внутри ряда. Частота внутри- и внеклеточного нахождения гонококков зависит как от периода заболевания, так и от методики взятия материала.
Основной дифференциальный признак — отношение гонококка к окраске по методу Грама. Гонококки грамотрицательны, т.е. легко обесцвечиваются спиртом и окрашиваются дополнительной розовой краской.
Положительным лабораторный анализ из гонококка можно считать только в случае выявления их типичных форм в мазках, окрашенных метиленовым синим (бриллиантовым зеленым) и по методу Грама.
Чувствительность бактериоскопического метода исследования явно недостаточна при диагностике торпидно протекающей и хронической гонореи, при обнаружении в мазках измененных форм микроорганизмов, при экстрагенитальной локализации процесса, а также при решении вопроса об излеченности.
В этих случаях необходимо бактериологическое исследование. Без него не может быть поставлен диагноз гонореи у детей, у которых значительно чаще, чем у взрослых, в мочеполовых органах находятся другие представители рода нейссерий.
Решающим при бактериологической диагностике гонореи является качество питательных сред. В течение многих лет для выделения гонококков от больных в нашей стране использовался мясопептонный агар из кроличьего мяса или свежих бычьих сердец с добавлением 25—30 % асцитической жидкости от больных с сердечной недостаточностью.
В.Н. Бедновой и М.В. Яцухой (1975) были разработаны безасцитные питательные среды из ингредиентов производственного изготовления.
Один из вариантов безасцитной питательной среды изготавливается производственным путем под названием «Питательная среда для выделения гонококков, сухая». Для приготовления рабочей среды в лабораториях требуется только стерильная дистиллированная вода. Отечественная безасцитная питательная среда обладает высокими ростовыми свойствами.
В последние годы организован выпуск сред в микроупаковках («Микрокульт» и др.), представляющих собой пластмассовые пластинки с углублениями, заполненными средой; при выращивании посевов создается атмосфера с повышенным содержанием СО2, а через 18 ч посевы обрабатывают реактивом на выявление оксидазы. Этот метод непригоден для исследования материала из прямой кишки и ротоглотки из-за обильной посторонней флоры в первом случае и наличия других нейссерий во втором.
Помимо сред, предназначенных для непосредственного посева из очага, применяют транспортировочные среды, или среды сохранения. Эти среды служат не для размножения гонококка, а для сохранения его жизнеспособным.
Для подавления сопутствующей гонококку бактериальной флоры и повышения интенсивности его роста в среду добавляют антибиотики: 20 ЕД/мл полимиксина М сульфата и 6,2 ЕД/мл ристомицина сульфата, вместо которого можно использовать линкомицина гидрохлорид — 2 мкг/мл. Без добавления к среде антибиотиков невозможно выделение гонококка из прямой кишки.