Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8) – слева повышен.
Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8, средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12) сохранены.
Патологические рефлексы:кистевые (верхний рефлекс Россолимо, Якобсона-Ласка) отрицательны с обеих сторон. Вызываются стопные разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) и сгибательные (Бехтерева-Менделя, Жуковского-Корнилова) слева. Клонусов сто и коленных чашечек не выявлено.
Исследование координации движений. Пальценосовая, указательная, пяточно-коленная пробы справа в норме, слева затруднены. Интенционный тремор при пальценосовой пробе слева. Адиадохокинез слева. В позе Ромбега неустойчив.
Чувствительнаясистема. Правосторонняя гемигипестезия (слева болевые ощущения менее яркие, чем справа; температурная и тактильная чувствительность слева снижены). Мышечно-суставная чувствительность нарушена слева.
Симптомы натяжения Лассега, Нери, Вассермана отрицательные. Болезненности солнечного сплетения, шейных симпатических узлов не отмечает. При пассивном движении полностью расслабленных пальцев чувство движения сохранено с обеих сторон. Предметы узнает (стереогноз не нарушен). Знаки, начертанные на коже, называет (двухмерно-пространственное чувство не нарушено).
Менингиальные симптомы:ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского не определяются.
Лабораторные и инструментальные данные.
ЭКГ от 28.03.2011.
Заключение: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 78 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца.
Признаки гипертрофии левого желудочка.
| Общий анализ крови от 26.03.2011 | |
| Гемоглобин | 150 г/л. |
| Эритроциты | 4,5·1012/л |
| СОЭ | 8 мм/час. |
| Лейкоциты | 5,2·109/л |
| Базофилы | 1% |
| Эозинофилы | 2% |
| Нейтрофилы: | |
| Сегментоядерные | 75% |
| палочкоядерные | 1% |
| Лимфоциты | 20% |
| Моноциты | 3% |
Заключение: без патологии
| Общий анализ мочи от 26.03.02 г. | |
| Цвет | желтая |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| уд.вес | 1015 |
| белок | нет |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
Заключение: без патологии
| Сахар крови от 04.04.2011 г. | |
| глюкоза | 5,3 ммоль/л |
Заключение:без патологии.
Реоэнцефалография от 29.03.2011
Заключение.
Справа: ишемический тип нарушения мозговой гемодинамики, снижено кровенаполнение артериальных сосудов головного мозга.
Слева: ангиоспастический тип нарушения мозговой гемодинамики, нормальное кровенаполнение артериальных сосудов мозга.
Эхо-ЭГ от 29.03.2011. Смещения М-эхо нет. Эхо-ЭГ без особенностей.
Топический диагноз: Инфаркт головного мозга в правом каротидном бассейне.
Клинический диагноз:
Основной: Ишемический инсульт в ПКБ (25.11.10), выраженный левосторонний гемипарез, поздний восстановительный период.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия IIIст., р.4. Сахарный диабет IIтипа, субкомпенсация. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ст. ремиссии. Хронический гастрит, ст. ремиссии.
Обоснование диагноза
Диагноз выставлен на основании:
1) Жалоб больного на чувство онемения, слабость, ограничение движений в левых конечностях, спонтанно возникающую головную боль, головокружение.
2) Данных анамнеза развития данного заболевания: после предшествующей физической нагрузки внезапно потерял сознание (за несколько недель до этого наблюдались приступы головокружения, поднималось давление до 180/100мм.рт.ст., никакие препараты не принимал). Придя в себя почувствовал общую слабость, головокружение, отметил ограничение движений в левых конечностях, заметил, что плохо выговаривает слова. Ишемический характер нарушения кровообращения подтверждается отсутствием менингиальных симптомов и постепенным развитием заболевания.
3) Данных объективного обследования:
1.Синдром левостороннего гемипареза по центральному типу. Выставлен на основании ограничения активных движений в левых конечностях, определяется снижение мышечной силы мышц-сгибателей конечностей слева, наблюдается повышение тонуса в сгибателях руки и разгибателях ноги слева. При проведении пробы Барре происходит постепенное опускание левой ноги и левой руки - проба положительна.
Исследование сухожильных рефлексов: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, ахиллов рефлекс - преобладание слева. Преобладание карпорадиального рефлекса слева.
Синдром поражения глазодвигательного, лицевого, подъязычного черепно-мозговых нервов по центральному типу. При осмотре определили глазные щели D>S. Недостаточная реакция на конвергенцию справа. При осмотре области лица носогубная складка сглажена слева. Отмечается девиация языка влево.
Синдром левосторонней гемигипестезии. Больной предъявляет жалобы на снижение чувствительности в левой половине тела. При исследовании участков тела на болевую чувствительность выявлены изменения в левой половине тела. Прикосновение кусочком ваты, прикладывание холодных и теплых предметов к левой стороне тела выявило снижение чувствительности. При пассивном движении полностью расслабленных пальцев чувство движения сохранено с обеих сторон.
Вызываются стопные разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера) и сгибательные (Бехтерева-Менделя, Жуковского-Корнилова) патологические рефлексы слева.
2. АД 150/100 мм.рт.ст., пульс 78/мин. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии; аускультативно тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона над легочной артерией.
4) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
Реоэнцефалография от 29.03.2011
Заключение.
Справа: ишемический тип нарушения мозговой гемодинамики, снижено кровенаполнение артериальных сосудов головного мозга.
Слева: ангиоспастический тип нарушения мозговой гемодинамики, нормальное кровенаполнение артериальных сосудов мозга.
ЭКГ от 28.03.2011.
Заключение: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 78 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Дифференциальная диагностика
Проводится дифференциальная диагностика с геморрагическим инсультом и опухолями головного мозга.
1. Геморрагический инсульт. Возникает внезапно после воздействия различных провоцирующих факторов, например волнения или переутомления. Иногда инсульту предшествуют "приливы" к лицу, головная боль, видение предметов в красном свете и др. Начальные симптомы: сильнейшая головная боль, рвота, расстройство сознания, тахипноэ, тахикардия, гемиплегия или гемипарез. Степень нарушения сознания бывает разной: кома, сопор, оглушение. Для кровоизлияния в ствол мозга характерны нарушения витальных функций, симптомы поражения ядер черепных нервов и парезы конечностей, которые иногда проявляются в виде альтернирующих симптомов. При исследовании глазного дна может быть обнаружено кровоизлияние в сетчатку, картина гипертонической ретинопатии с отеком и геморрагиями. Клинический анализ крови выявляет лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, исследование церебральной жидкости обнаруживает примесь крови в ликворе. Компьютерная томография выявляет повышение плотности паренхимы мозга.
2. Опухоли головного мозга. Проявляются общемозговыми, местными, очаговыми симптомами и симптомами на расстоянии. Общемозговые симптомы: головная боль, возникающая ночью или рано утром, которая постепенно становится продолжительной, диффузной, усиливается при физической нагрузке, волнении, кашле, при наклоне головы вперед. При перкуссии и пальпации костей свода черепа выявляется болезненность. Характер боли - пульсирующий, сверлящий, дергающий. На высоте боли возникает рвота, наблюдаются застойные диски зрительных нервов. Могут быть эпилептические припадки, изменение психики, головокружение, замедление пульса. Решающее значение имеют дополнительные методы исследования.
Лечение.
1) Антиагреганты. Антигипоксанты и антиоксиданты. Ангиопротекторы, корректоры микроциркуляции.
Rp.: Sol. Emoxypini 1% - 4ml
D.t.d. N. 10 inamp.
S. В/в струйно в разведении до 20 мл 0,9% р-м NaCl 1 раз в день.
2) Витаминотерапия.
Rp.: Sol. Vit.B1 5% - 1ml
D.t.d. N. 7 inamp.
S. В/мышечно 1 раз в день.
Чередовать с:
Rp.: Sol. Vit.B6 5% - 1ml
D.t.d. N. 7 inamp.
S. В/мышечно 1 раз в день.
3) Гипогликемические препараты.
Rp.: Glybenclamidi 0,005
D.t.d. N. 20 intab.
S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день.
Rp.: Metformini 0,85
D.t.d. N. 10 intab.
S. По 1 таблетке внутрь 1 раз в день.
4) Коррекция артериальной гипертензии.
Rp.: Enalaprili 0,02
D.t.d. N. 10 intab.
S. По пол-таблетки внутрь 2 раза в день.
Rp.: Captoprili 0,025
D.t.d. N. 10 intab.
S. По 1таблетке под язык при повышении артериального давления выше 150/100 мм.рт.ст.
5) Улучшение мозгового кровообращения.
Rp.: Cinnarizini 0,025
D.t.d. N. 30 intab.
S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день.
6) Антиагрегантная терапия.
Rp.: Acidiacetylsalicylici 0,5
D.t.d. N. 10 intab.
S. По 1/4 таблетки внутрь 3 раза в день.
7) Массаж левых конечностей.
Прогноз для жизни: благоприятный.