В последнее десятилетие в клиническую практику интенсивно внедряется для лечения различной гинекологической патологии инфракрасный лазер, который имеет множество преимуществ перед ГНЛ.
Таким образом, использование НИЛИ при лечении заболеваний ШМ является перспективным методом немедикаментозной терапии.
Методы радикального лечения. Радикальными считают методы лечения ДФЗ и предраковых заболеваний ШМ, которые обеспечивают разрушение (деструкцию) патологического очага в пределах здоровых тканей с последующим восстановлением функционально полноценного МСЭ.
Ранее благодаря существованию агрессивного направления в лечении предопухолевых процессов деструктивные методы занимали ведущее место и использовались как самостоятельный вид терапии. Но в связи с определенными недостатками, внедрением органосохраняющих методик и системного подхода как к диагностике, так и лечению в последние годы их чаще применяют в комбинации с другими средствами.
Перечень деструктивных методов терапии патологии ШМ весьма велик и колеблется от химической коагуляции, диатермо-, крио- и лазерхирургии до собственно радикального хирургического вмешательства.
Диатермоэлектрохирургия. Это разрушение патологического очага с помощью высокочастотного электрического тока. При этом подразумевают выполнение ее в виде двух вариантов — диатермоэлектрокоагуляции (ДЭК) и диатер-моэлектроконизации, или эксцизии (ДЭЭ). Каждый способ имеет свои показания, условия, технику выполнения, достоинства, недостатки, осложнения, разную степень радикальности, значимость и эффективность. В техническом плане в клинической практике применяют монополярную, биполярную биактивную и биактивную коагуляцию в растворе электролита. В отношении показаний к выбору способа диатермоэлектрохирургии в разных странах существуют разные подходы.
В странах СНГ ранее широко использовалась и используется по настоящее время при фоновых заболеваниях диатер-мокоагуляция Ш М, но при условии отсутствия деформаций органа, молодом возрасте пациентки, незавершенности репродуктивной функции. Е. Е. Вишневская (1994) допускает ее применение и при сопутствующей дисплазии I—II степени у молодых (до 40 лет) женщин, которые еще планируют роды.
За рубежом диатермоэлектрохирургическое лечение проводят в виде фульгурации (реже), эксцизии (наиболее часто) при наличии дисплазий (цервикальных интраэпителиальных неоплазий) ШМ умеренной и высокой степени, включая внутриэпителиальный рак с диагностической и лечебной целью.
Указанные процедуры можно проводить накануне очередной менструации. Это уменьшает частоту возникновения в последующем периоде посткоагуляционного эктоцервикального эндометриоза. Вместе с тем доказано, что если ДЭЭ шейки матки выполняют в фазу пролиферации МЦ, то частота других осложнений (кровотечения) значительно ниже, а гормональные параметры и клиническое течение очередного МЦ в дальнейшем приближаются к физиологическим. Характер относительно выраженных морфологических изменений в ШМ после диатермоэлектрохирургии достаточно изучен, как и особенности клинического течения ожоговых ран. Доказана высокая эффективность метода (79,5 — 98 %).
Использование указанного метода радикального лечения патологии органа позволило в разные годы оздоровить большое количество женщин, страдавших фоновыми и предраковыми заболеваниями. Тем не менее у 7,6—10 % больных с выявленным РШМ в анамнезе имелась перенесенная ДЭК. На сегодняшний день изучены многочисленные осложнения диатермоэлектрохирургии. Доказано, что эксцизия при лечении заболеваний ШМ наряду с высокой эффективностью имеет и большое количество различных по характеру и срокам возникновения побочных действий, достигая 47,2 % случаев. Поэтому более худшие результаты, получаемые при использовании электрического тока высокой частоты, относительно большое число неудач в лечении и отрицательное влияние на менструальную и детородную функцию женщины делают актуальным поиск более подходящих (в сравнительном аспекте) методов терапии поражений ШМ.
Криодеструкция. Является одним из наиболее эффективных методов лечения фоновых и предраковых заболеваний ШМ. Суммарная эффективность метода оценивается разными авторами от 74 до 98 %.
Метод основан на использовании для деструкции тканей ШМ низких температур жидкого или закиси азота. Основы холодовой деструкции в тканях ШМ в настоящее время хорошо изучены и базируются на сложном механизме получения очага колликвационного ишемического некроза вследствие необратимой деструкции клеток при их замораживании и оттаивании.
Криогенную деструкцию используют для лечения ДФЗ и предраковых заболеваний ШМ как впервые в жизни женщины (базисный метод выбора), так и в качестве альтернативного метода при отсутствии эффекта от лечения другими средствами. Она оказывает не только местное воздействие на ткани органа, но и общее — на целостный организм и его PC через рецепторы ШМ.
В результате криовоздействия на иммунную систему оно способно вызывать эффект иммуностимуляции, нормализовать гормональный гомеостаз. Поэтому метод относительно часто используют как базисный при сочетании болезней ШМ и инфертильности (цервикальный, яичниковый фактор), а также при невынашивании беременности.
Методика криогенного лечения в современных условиях, показания, условия, клиническое течение полностью изучены и разработаны. Установлена зависимость глубины холодового повреждающего действия и его эффективности от используемой температуры, экспозиции, формы криозонда, обширности поражения, нозологической формы, степени тяжести, локализации процесса, кратности выполнения, возраста больной.
Криодеструкцию можно выполнять в любую фазу МЦ, но идеально — перед овуляцией. При замораживании наблюдается относительно медленный темп репаративной регенерации после операции, а также небольшая (50 %) глубина промораживания тканей ШМ по ходу цервикального канала. Метод имеет недостаточную эффективность при обширных поражениях органа, особенно при однократном выполнении, обеспечивает достаточно большой захват здоровых тканей вокруг.
С целью оптимизации процесса криодеструкции ШМ ее комбинируют с другими воздействиями: ультразвуком, гормонами, биостимуляторами, магнитами, НИЛИ, иглорефлексо- и аппаратной физиотерапией.
Малое количество осложнений в ходе и после операции, частота рецидивов (20 %), радикальность (до 98 %) и позитивное влияние на специфические функции женского организма, отсутствие рубцовых деформаций, стимуляция эластических свойств ШМ делают этот метод лечения заболеваний ШМ весьма перспективным в современной гинекологии и онкологии.
Высокоэнергетические лазеры. В настоящее время относительно часто и широко используют в оперативной гинекологии, онкологии и хирургии. Лазерные хирургические системы обеспечивают радикальность удаления патологического очага, сухое операционное поле, локальность воздействия, минимальное повреждение окружающих тканей, эффективный гемо- и лимфостаз, абластичность, высокую стерильность, минимальную инвазивность, эффективную вапоризацию и деструкцию. Для лазерной хирургии применяют установки на углекислотном (С02), неодимовом, гольмиевом и аргоновом лазерах.
Углекислотный лазер (длина волны 10,6 мкм) отличается незначительной проникающей способностью (50 мкм), высокой энергоемкостью, благодаря которой можно испарять (вапоризация) ткани в неограниченном объеме. Его применяют для рассечения, коагуляции (слабо выраженное действие) или выпаривания тканей. Механизм действия С02-лазера, в отличие от диатермоэлектрохирургии и криовоздействия, основан на превращении в тканях световой энергии в тепловую. Образование тепла разрушает ткани в точке воздействия лазерного луча путем их коагуляции и одновременного испарения. Вследствие высокой адсорбции и незначительной теплопроводности тканей ШМ, а также малой проникающей способности лазера глубина термического некроза не превышает 100 мкм, и поэтому не возникает рубцевание. Достоинства данного вида деструкции в сравнительном аспекте с другими видами изучены большим количеством авторов. Они заключаются в минимальном повреждении тканей, более быстром заживлении раны без образования рубцов и стенозов цервикального канала при одновременной радикальности.
Наиболее часто С02-лазер используют для лечения различных видов фоновых, предраковых заболеваний и интра-эпителиального РШМ, особенно у нерожавших женщин и при незавершенности репродуктивной функции, а также при рецидивировании процессов после неэффективного прочего лечения в о н когинекологии. В механизме действия лазерного излучения клиницист часто преследует только местный эффект (удаление патологического очага) и не учитывает
Так, доказано его влияние на нейроэндокринную регуляцию М Ц в виде увеличения экскреции эстрогенов в 1,7 раза, а прогестерона — в 2 раза за счет воздействия на рецепторы Ш М и ГГЯС. Поэтому лазерхирургическое лечение наиболее целесообразно выполнять в первую фазу МЦ, а короткие сроки эпителизации часто способствуют полному заживлению уже к очередной менструации с одновременной нормализацией параметров овуляторного цикла. Методика выполнения С02-лазерной деструкции достаточно традиционна и изложена в ряде руководств с представлением параметров лазерного излучения.
В зависимости от методологических подходов к выполнению лазерхирургии выделяют лазерную вапоризацию и конизацию. Особенности морфологии заживления лазерных ожоговых ран в современных условиях подробно изучены. Они заживают с меньшей лейкоцитарной инфильтрацией раны, без лейкорреи, при сокращенной фазе экссудации и пролиферации. Сроки эпителизации при этом зависят от характера и размеров очага поражения на ШМ. МСЭ, вновь образующийся после хирургических лазеров, отличается более высоким гистологическим качеством, которого можно достичь проведением дифференцированной реабилитации.