В возникновении предрака и РШМ наиболее значимой является вирусная инфекция в виде ВПЧ и ВПГ. Доказано, что ВПЧ является агентом, отвечающим за возникновение и прогрессирование предраковых состояний ШМ, при этом репликация вируса всегда связана с процессом дифференци-ровки эпителия и кератиноцитов. Он действует на начальных этапах канцерогенеза половых путей. Через иммуносупрессию ВПЧ может взаимодействовать с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), а с ВПГ — синергично, но на более поздних стадиях болезни. Общеизвестно, что профессия дисплазии в рак — сложный и многоступенчатый процесс, протекающий с участием двух групп кофакторов: вирусной (ВИЧ, ВПГ, цитомегаловирус) и невирусной природы (предвестники ВПЧ-инфекции — хламидии, гонококки, трихомонады, трепонемы; сексуальные факторы; возраст; курение; гормональный статус и беременность; использование оральных контрацептивов; эндометриоидная болезнь; облучение шейки матки; дефицит витаминов А, С, Р-каротина, фолиевой кислоты; тип гистосовместимости).
Л. М. Исакова (1990) и И. М. Иванова (1998) провели комплексное исследование женщин с патологией ШМ на выявление цитоморфологическим методом ВПЧ. Была доказана высокая частота существования субклинических форм ВПЧ-инфекции, широкий спектр ее клинических проявлений, связь последних с дисплазией разной степени выраженности и зависимость клинических особенностей течения от тяжести предопухолевого процесса.
За последнее десятилетие появилось большое количество сообщений, посвященных изучению герпетическихпоражений генитального тракта и их связи с онкологическими заболеваниями. В результате выполненных вирусологических, серо-эпидемиологических, иммунологических, молекулярно-биологических исследований установлена способность ВПГ-2 индуцировать хромосомные аберрации и трансформацию клеток, проявляя свою канцерогенность. Длительно персистируя в тканях, вирус выступает в роли кофактора в индукции опухолей у человека. Исследования, проведенные у человека Я. В. Бохманом (1989), Т. А. Посевой (1991), констатировали, что у 81 % больных Р Ш М , у 72 % — дисплазиями и у 81 % промискуитетной группы (начало половой жизни до 16 лет с частой сменой половых партнеров) выявляются антитела ВПГ-2.
Хламидийная инфекция занимает одно их первых мест в структуре ИППП. Хламидии — облигатные внутриклеточные паразиты, обладающие тропизмом к эпителиальным клеткам. Их этиологическая роль в генезе первичных цер-вицитов доказана. Установлено, что хламидийная инфекция сочетается с заболеваниями ШМ в 49 % случаев, а частота выявления антител к хламидиям при предраке и РШМ значительно выше, чем у здоровых женщин.
Тем не менее многие аспекты взаимосвязи хламидийной инфекции и заболеваний ШМ еще окончательно не выяснены и требуют комплексного подхода не только к диагностике, но и к их лечению. Ясно одно, что инфицирование хламидиями наступает в период персистирования доброкачественных заболеваний ШМ (эктопии, различные стадии метаплазии) либо в постдеструктивном периоде лечения лейкоплакий, эндометриоза, кондилом.
Менее изучена проблема сочетания заболеваний ШМ с другими патогенами (трихомонада, грибы, анаэробы, микоплазма). Установлено, что они самостоятельно либо в сочетаниях с другими возбудителями могут вызывать в органе-мишени (ШМ) специфическую воспалительную реакцию. Известно, что многие из них являются комменсалами (обитателями) нижнего отдела полового тракта. Однако при определенных общих и местных условиях у женщин, страдающих иммунодефицитами и гормональным дисбалансом, указанные возбудители могут вызывать заболевания, вт.ч. и в Ш М .
Проблема регуляции фертильности. Имеет не меньшее онкологическое значение в разных возрастных периодах у женщин, использующих современные методы контрацепции. Известно, что роды и, особенно, аборты после 40 лет в 2,2 раза повышают риск рака молочной железы. В премено-паузе возрастает также частота ановуляции и гиперстимуляции овуляции. Поэтому у женщин до 40 лет основным инструментом профилактики гинекологического рака является устранение ановуляции и лечение эндокринного бесплодия. После 40 лет гормональная терапия должна быть направлена на снятие в тканях-мишенях гиперэстрогенного влияния и ликвидацию гиперстимуляции овуляции.
Проведение последней всегда сопряжено с рядом трудностей из-за множества противопоказаний в этой возрастной группе. Доказано, что стероидная контрацепция в 1,5—2,5 раза снижает риск рака яичников, эндометрия, молочных желез. Вместе с тем установлено, что использование КОК, особенно в промискуитете, может повышать риск развития предраковых заболеваний и карциномы ШМ insitu. Это связывают с более тщательным проведением сопутствующего цитологического скрининга.
Внутриматочные спирали (ВМС) не повышают риска предрака, РШМ, рака яичников, молочной железы. Реактивные изменения (11 % больных) в эндо-, эктоцервиксе, эндометрии при длительном (более 60 мес.) применении ВМС возникают на воспалительном фоне и носят транзи-торный характер.
Гормональный гомеостаз. В PCженщины в поддержании гормонального баланса принимают участие как центральные, так и периферические звенья регуляции, функционирующие по механизму положительной и обратной связи.
Различные факторы внешней и внутренней среды, как правило, сопровождаются нарушением гормонального равновесия в PC, явной (клинической) или скрытой (субклинической) менструальной дисфункцией, градируемой по степени тяжести:
• НЛФ;
• чередование НЛФ с ановуляцией;
• стойкая ановуляция;
• гипоменструальный синдром;
• вторичная и первичная аменорея.
Большинство воспалительных заболеваний придатков матки (острая стадия, ремиссия) сопровождается гипофункцией яичников (чаще типа НЛФ со снижением уровня прогестерона в крови). Недостаточность желтого тела как патологическое состояние яичников развивается у 50 % больных на фоне различной степени выраженности гипоэстрогении.
Ановуляторные циклы могут сопровождаться как повышением эстрогенного фона (персистенция фолликула), так и его снижением (атрезия фолликула).
Г. Г. Сорокина (1983) у 73,9% больных с заболеваниями ШМ выявила гиперпродукцию эстрогенов. Была констатирована прямая зависимость возникновения пролифера-тивных процессов в эктоцервиксе от их уровня в плазме крови, с одной стороны, и состояния иммунной системы — с другой.
При эндоцервикозах А.С.Прозоров (1997) выявил снижение содержания в крови эстриола и последовательное увеличение концентрации данного гормона в зависимости от длительности и степени тяжести цервикальной эктопии. Была также показана тесная морфофункциональная взаимосвязь резервных клеток цилиндрического эпителия и плоскоклеточной метаплазии.
Менструальная дисфункция при доброкачественных и предраковых заболеваниях ШМ сопровождается не только изменением гормонального профиля в организме, но и обмена нуклеотидов в органах-мишенях. Общеизвестно, что изменения в системе протогормонов (цАМФ) органов-мишеней PC женщины вызывают нарушения пролиферации и нормальной дифференцировки клеток. А нарушения гормонального баланса (НЛФ и ановуляция) всегда сопровождаются уменьшением концентрации клеточного субстрата. При этом выявлен ступенчатый (постепенное снижение) градиент количества рецепторов по направлению от дна к области ШМ. Поражение рецепторного аппарата способствует нарушению реализации гормонального влияния на эктоцервикс и развитию в нем патологии.
Доминирующая роль гормонального дисбаланса в генезе развития эктопии в настоящее время общепризнана. Это подтверждается данными морфологических исследований. Изучение морфологии цервикального канала при эндоцервикозе выявило высокую частоту (48,3 %) гиперпластических процессов дисгормонального характера и в меньшей степени — воспалительных. При этом стало очевидным, что характер изменений гормонального гомеостаза может и во многом определяет тактику ведения данного контингента больных. Сохранение овуляции при различных формах патологии PC, сопутствующих заболеваниям ШМ, является одним из условий восстановления данного гомеостаза.
Вместе с тем в отдельных случаях при менструальной дисфункции у женщин в репродуктивном возрасте и в постменопаузе, протекающей с ановуляцией, в пограничной зоне ШМ выявляют преимущественно незрелую метаплазию при отсутствии нарушений гормонального баланса.
Таким образом, устранение имеющихся дисгормональ-ных нарушений с восстановлением цикличности в системе гипофиз—гипоталамус—яичники (ГГЯС) является одним из непременных условий нормализации эндокринного гомео-стаза. Это способствует ликвидации заболеваний ШМ и профилактике РШМ.
Иммунологический гомеостаз. В патогенезе предопухолевых и опухолевых заболеваний ШМ существенное значение придают клеточным и гуморальным иммунологическим процессам в организме. Считают, что иммунные механизмы во многом обусловливают состояние противоинфекционной резистентности, тяжесть и длительность течения ДФЗ и предраковых заболеваний ШМ и их исход.
В настоящее время появляется все больше данных о роли гормонов в управлении иммунологическими реакциями. В свою очередь, тимус оказывает влияние на процессы созревания и дифференцировку клеток в эндокринной системе, реализуя это влияние через гипоталамус. Гиперэстрогения при заболеваниях ШМ повышает пролиферативный потенциал МСЭ эктоцервикса, возникновение клеток-мутантов, которые при иммунном повреждении не погибают, а являются источником клеток патологического строения.
Общеизвестно, что иммунная система принимает активное участие в профилактике многих заболеваний и существенно влияет на течение уже имеющихся патологических процессов. Изучение иммунологических нарушений при воспалительных и опухолевых заболеваниях ШМ выявило прогрессирующее подавление Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета у больных с цервицитом, предраком и РШМ.