Респираторный дистресс-синдром у новорожденных (стр. 10 из 17)
4. Оборудование для санации ТБД.
5. Трубки для дренирования плевральной полости различных размеров.
6. Пульсоксиметр.
7. Кардиореспираторный монитор.
8. Монитор для измерения дыхательного объёма при отсутствии этой функции в аппарате ИВЛ
9. Возможность провести рентгенограмму органов грудной клетки 24 часа в сутки.
10. КОС.
11. Персонал, способный осуществить эндотрахеальную интубацию.
Лабораторными показаниями к ИВЛ являются:
- РаО2< 50 мм рт. ст. при FiО2> 0.6;
- РаО2< 50 мм рт. ст. при НСРАР> 7 - 8 см вод. ст.;
- РаСО2 >60 мм рт. ст. при рН< 7.2-7.25;
- рН< 7.2.
Клиническими показаниями к ИВЛ являются:
- Апноэ с брадикардией и цианозом, если отсутствует или слабая реакция на масочную ИВЛ.
- Тахипное.
- Бледность/цианоз кожного покрова.
- Раздувание крыльев носа.
- Стонущее дыхание.
- Втяжение податливых мест грудной клетки.
- Чрезмерная работа дыхания.
- Шок.
Чаще всего наличие одного клинического признака не будет указывать на необходимость проведения ИВЛ, но присутствие двух или более, особенно в сочетании с отрицательной динамикой (нарастание дыхательного или метаболического ацидоза, увеличение потребности в кислороде, снижение АД и т.д.), будет служить показанием к ИВЛ.
Оценка тяжести РДС по различным шкалам не должна использоваться как решающий критерий для выбора метода респираторной поддержки, а может служить методом объективного сравнения тяжести дыхательной недостаточности у больных при включении их в научные исследования.
Противопоказания. При наличии показаний для проведения ИВЛ противопоказания отсутствуют.
Порядок проведения:
После интубации трахеи начать ИВЛ со следующими параметрами (режимы IMV/SIMV):
o FiO2 - 0,3-0,4 (обычно на 10% больше, чем при CPAP);
o Тin - 0,25 - 0,35 с;
o РЕЕР - + 4 - 5 см вод. ст.;
o ЧД - 60 в мин;
o PIP - 15 - 20 см. вод. ст.
o Поток - 6-8 л/мин
В режиме assist/control (A/C) частота дыхания определяется пациентом. Аппаратная частота устанавливается на 20% меньше спонтанного дыхания пациента.
Дальнейшие шаги:
1. Если при стартовых режимах ИВЛ экскурсии грудной клетки неудовлетворительны, необходимо увеличивать PIP на 1 см вод. ст. каждые несколько дыханий до появления видимой на глаз экскурсии грудной клетки. При возможности мониторировать дыхательный объём - целевое значение ДО должно составлять 5 - 7 мл. /кг.
2. Если SрO2 = 95%, снижать FiО2 каждые 5-10 мин;
3. Если ИВЛ начата по экстренным показаниям до начала инфузионной терапии - катетеризировать периферическую или пупочную/центральную вену.
4. При необходимости - катетеризировать пупочную артерию или периферическую артерию.
5. Обеспечить анальгезию/седацию (не обязательно в дозах, приводящих к угнетению самостоятельного дыхания пациента).
6. Обеспечить охранительный режим.
7. Через 15 мин определить КОС. Исходя из данных КОС, изменить параметры ИВЛ (см. табл.7,8).
Если подбором параметров не удаётся синхронизировать ребёнка с респиратором, назначают обезболивающие и седативные препараты (промедол - доза насыщения 0,5 мг/кг, поддерживающая доза 20-80 мкг/кг/ч; мидазолам - доза насыщения 150 мкг/кг, поддерживающая - 50-200 мкг/кг/ч; диазепам доза насыщения 0,5 мг/кг).
Таблица 7
Принципы регулировки параметров ИВЛ
(Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007)
Таблица 8
Влияние параметров ИВЛ на РаО2 и РаСО2
(Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007)
Принципы подбора адекватных параметров ИВЛ.
У недоношенных новорождённых с РДС крайне важно поддерживать стабильный дыхательный объём во время проведения респираторной терапии. С этой целью не следует снижать РЕЕР ниже 4-5смН2О и использовать минимальное пиковое давление, необходимое для поддержания дыхательного объёма на уровне 4-6мл/кг при достаточной частоте респиратора (40-60 и более в минуту). Желательно контролировать дыхательный объём. При этом допустимым является уровень РаСО2 55 - 60 mm Hg при Ph > 7,2.
Пиковое давление вдоха (PIP)
Большинство осложнений, связанных с ИВЛ, обусловлены неправильным подбором PIP.
Низкое PIP:
гиперкапния;
гипоксемия;
ателектазы.
Высокое PIP
баротравма/волюмтравма легких;
снижение сердечного выброса;
повышение легочного сосудистого сопротивления.
PIP подбирают в зависимости от:
эффективного ДО (объёма выдоха); Наиболее приемлемы в острую фазу заболевания легких - 4-6 мл/кг.
величины экскурсий грудной клетки;
аускультативной картины, интенсивности дыхательных шумов;
данных КОС.
Положительное давление в конце выдоха (РЕЕР, ПДКВ)
Основные положительные эффекты:
увеличивает ФОЕ;
улучшает вентиляционно-перфузионные отношения;
перемещает жидкость из альвеолярного в интерстициальное пространство;
препятствует спадению альвеол и мелких дыхательных путей;
В острой фазе РДС обычно применяют РЕЕР 4-6 см вод ст. У новорождённых с РДС такая величина РЕЕР обычно не оказывает отрицательного влияния на легочную механику и сердечно-сосудистую систему.
Потенциальные отрицательные эффекты высокого РЕЕР:
баротравма легких;
снижение венозного притока к сердцу;
повышение легочного сосудистого сопротивления;
перераспределение легочного кровотока в невентилируемые альвеолы;
Исследования, проведённые в 80-х годах прошлого века, показали, что повышение ЧД более 60 в мин приводит к лучшей синхронизации пациента с дыханием вентилятора, улучшает обмен газов в легких и снижает частоту баротравмы. При не медикаментозной синхронизации дыхания пациента и вентилятора, в острую фазу РДС, иногда используют ЧД 80-120 в мин (Твд > 0.3 с). Однако необходимо помнить, что подобная стратегия может приводить к гипервентиляции с дыхательным алкалозом, отрицательными последствиями которой будут:
Снижение сердечного выброса.
Спазм мозговых сосудов.
Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений.
В режиме А/С больной сам выбирает частоту принудительного дыхания, что является определённым преимуществом этого режима.
Соотношение Твд/Твыд
В настоящее время более важными считаются абсолютные величины Твд и Твыд, а не их соотношение. Минимальное Твд должно быть таково, чтобы пациент получил необходимый дыхательный объём, а короткое Твыд не должно приводить к появлению auto-PEEP. Учитывая короткую константу времени у больных РДС, вполне адекватным Твд будет 0.35 с, а у детей массой менее 1000 г менее 0.3 с. При превышении ЧД 60 в мин, для контроля за возможным развитием "auto-PEEP" желательно иметь графический монитор.
Особенности обеспечения синхронности дыхания пациента и аппарата ИВЛ.
У большинства новорождённых при проведении ИВЛ сохраняется спонтанное дыхание, но часто не синхронное с принудительными вдохами вентилятора. Сохранение самостоятельного дыхания чаще всего положительно влияет на обмен газов в легких и гемодинамику, но может и снижать эффективность ИВЛ. Это происходит, если новорождённый дышит:
1) с частотой дыхания отличной от установленной на вентиляторе и/или 2) с нерегулярным ритмом дыхания, а также в том случае если частота дыхания пациента и вентилятора одинаковы, но 3) не совпадают фазы вдоха и выдоха. Как правило, новорождённый форсированно дышит или "борется" с респиратором, если аппарат ИВЛ не обеспечивает ему адекватную минутную вентиляцию. Т.к. известно, что минутная вентиляция равна произведению дыхательного объёма на частоту, синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ можно, увеличив частоту респиратора или дыхательный объём (Piр), в случае если последний не превышает 6-7 мл\кг.
Существует два основных способа достижения синхронности дыхания пациента и вентилятора: перевод на принудительную ИВЛ (IMV) и пациент-триггерная вентиляция.
При IMV синхронизация достигается глубокой седатацией или миорелаксацией. Каждый из этих методов имеет свои специфические недостатки:
Анальгезия/седатация:
- Депрессия сердечно-сосудистой системы.
Увеличение продолжительности ИВЛ.
Миорелаксация:
- Мышечная гипо/атрофия.
Увеличение продолжительности ИВЛ.
Спонтанное дыхание во время ИВЛ периодически снижает внутригрудное давление и способствует венозному притоку к сердцу, наполнению правого и левого желудочков, повышает сердечный выброс.
Принудительная вентиляция легких является оправданной только у пациентов:
с грубыми неврологическими нарушениями и т. н. "гипервентиляционным" синдромом, когда неконтролируемо высокая частота самостоятельных дыханий больного приводит к грубой гипервентиляции
с декомпенсированным метаболическим ацидозом
с сохраняющейся на пациент - триггерной вентиляции гипоксемией.
В остальных случаях предпочтительнее использовать пациент-триггерную вентиляцию.
Особые указания. При подборе параметров необходимо помнить, что:
1. Основными агрессивными параметрами ИВЛ, которые следует снижать в первую очередь, являются: PIP и FiO2 (> 40%).
2. За один раз давление меняется не более чем на 1-2смН2О, а частота не более чем на 5 вдохов. Лишь FiO2 может меняться под контролем SatO2 (88-92%) ступенчато на 5-10%.
Необходимый мониторинг
1) Параметры ИВЛ:
FiO2, ЧД (принудительная и спонтанная), Твд, соотношение Твд/Твыд.
PIP, РЕЕР, МАР.
Дыхательный объём
2) Мониторинг газов крови:
Периодическое определение газов крови в артериальной, капиллярной или венозной крови.
Постоянное определение оксигенации: SpO2 или ТсО2.
Рекомендуется постоянный мониторинг ТсСО2 или ЕtСО2.
3) Мониторинг гемодинамики: