Респираторный дистресс-синдром у новорожденных (стр. 11 из 17)
ЧСС (ЭКГ).
АД (инвазивное или неинвазивное).
ЦВД (желательно).
4) Клинический показатели:
Температура.
Цвет кожи.
Экскурсии грудной клетки.
Аускультативные данные.
Симптомы повышения работы дыхания.
Динамика изменения массы тела.
Объём, цвет секрета из ТБД.
5) Периодическая оценка данных рентгенограммы органов грудной клетки. Обязательно при интубации или ухудшении состояния. Следует планово выполнять рентгенограмму органов грудной клетки каждые 1-3 дня при стабильном состоянии пациента, а также в случае ухудшения состояния, после повторной интубации, постановки центрального венозного катетера или дренажей в плевральную полость.
6) Температура и увлажнение вдыхаемого газа.
7) Клинический анализ крови. Глюкоза, электролиты в сыворотке крови.
Критерии эффективности ИВЛ
Возможность поддерживать у пациента приемлемые показатели газов крови: РаО2 50-70 мм рт. ст., SаО2 88% -92%, РаСО2 35-50 мм рт. ст., рН> 7.2.
Уменьшение клинических проявлений ДН.
Дыхательный объём 4-6 мл/кг или видимое увеличение дыхательного объёма (по экскурсии грудной клетки) и аускультативное улучшение аэрации легких.
Отсутствие беспокойства и синхронность дыхания пациента и вентилятора. Это должно достигаться в первую очередь подбором адекватного режима и параметров ИВЛ.
Уход в динамике от высоких концентраций кислорода (более 60%).
Рентгенологическое увеличение объёма легких.
Критерии неэффективности
При сохраняющейся гипоксемии и/или дыхательном ацидозе - ВЧ ИВЛ, Ингаляция NO, ЭКМО.
Осложнения ИВЛ при РДС у новорождённых.
Синдромы утечки воздуха.
Нозокомеальные инфекции (пневмония, трахеобронхит, сепсис).
БЛД.
ВЖК.
Ретинопатия.
Связанные с эндотрахеальной интубацией:
o Ларинготрахеобронхомаляция.
o Подсвязочный стеноз.
o Пролежни трахеи.
Профилактика осложнений
Введение сурфактанта.
По возможности избегать PIP> 20-25 см вод. ст. у детей весом менее1500 г., 25-30 см вод. ст. детям более 1500 г.
Поддерживать дыхательный объём 4-6 мл/кг.
Избегать РаСО2 < 35 мм рт. ст.
Высокочастотная традиционная ИВЛ (ЧД >60 в мин).
Ранняя экстубация.
Отучение от респиратора. Перевод на самостоятельное дыхание. Экстубация.
Отлучение ребёнка от респиратора следует начинать через несколько часов после того как состояние больного становиться стабильным: показатели КОС удовлетворительны (рН >7.25, РаСО2< 55-60 мм рт. ст.), произошло разрешение или значительное улучшение причины, которая обусловила перевод больного на ИВЛ, удовлетворительны показатели гемодинамики (дозы допамина и добутрекса не превышают 5 мкг/кг/мин), у больного - относительно адекватный неврологический статус. В первую очередь следует снизить потенциально опасные параметры ИВЛ: FiO2 > 0.6, PIP > 25 см вод. ст., РЕЕР > 5 см вод. ст., до относительно безопасного уровня: FiO2> 0.4, PIP > 20 см. вод. ст., PEEP до 2-4 см. вод. ст. При достижении FiO2 < 0,3, Pip < 16-17 см Н2О, MAP < 6-7 см Н2О и частоты респиратора < 25-20 вдохов в минуту, а так же при наличии активного самостоятельного дыхания, возможна экстубация пациента на назальный СРАР. Газовый состав крови перед экстубациией должен быть удовлетворительным. Раннее и, при необходимости, повторное применение сурфактанта позволяет экстубировать пациентов в короткие сроки.
Методы перевода на самостоятельное дыхание:
Режим IMV/SIMV. Постепенно снижается PIP и ЧД до - 20 в мин. Экстубация в палатку, либо на назальный СРАР.
Режим А/С. Устанавливается контролируемая часть частоты дыхания, обычно на 10-20 дыханий меньше, чем частота спонтанного дыхания у больного. Постепенно снижается PIP до 15-17 см вод. ст. Экстубация.
Режим SIMV + PSV. Постепенно снижается частота SIMV до нуля, после этого снижается уровень PSV до 12-14 см вод. ст. Экстубация.
Режим PSV. Больной сам выбирает ЧД. Постепенно снижается PSV до 12-14 см вод. ст. Экстубация.
После перевода на самостоятельное дыхание необходимо следить за следующими клиническими и лабораторными данными:
приемлемые оксигенация и вентиляция: SaO2 8 90% при FiO2 7 0.40; PaCO2 не более 60 мм рт. ст.;
западение податливых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа;
цвет кожных покровов;
аускультативная картина;
спонтанная частота дыхания;
ЧСС (появилась брадикардия или тахикардия);
артериальное давление (гипотензия или гипертензия);
неврологический статус;
рентгенологическая картина (ателектаз/ателектазы, отек легких, пневмония, БЛД, легочное перерастяжение или гиповентиляция);
динамика массы тела, ребёнка со значительной потерей или прибавкой массы затруднительно перевести на полное самостоятельное дыхание вследствие отеков или дефицитного питания.
Условия успешной экстубации:
значительная положительная динамика заболевания вызвавшего необходимость проведения ИВЛ;
SaO2 = 90% при FiO2< 0.4.
pH = 7.25, PаСО2< 60 мм рт. ст.;
PIP< 18 см вод. ст.;
отсутствие эпизодов длительных апноэ, судорог;
нет значительных метаболических нарушений (в сыворотке крови нормальный уровень глюкозы, Na, K, Са);
адекватный сердечный выброс (нормальное АД, периферическое кровообращение, диурез);
отсутствие или минимальный уровень седатации;
отсутствуют признаки чрезмерной работы дыхания;
нормальное количество секрета в ТБД, нет необходимости в частых санациях ТБД (каждые 2 часа или чаще);
отсутствует тяжёлая анемия;
наличие защитных рефлексов с дыхательных путей.
При подготовке к экстубации за 4 часа следует отменить энтеральное питание. Непосредственно перед экстубацией удалить содержимое желудка, выполнить санацию ТБД. После санации сделать несколько искусственных дыханий мешком или респиратором. Удалить эндотрахеальую трубку. Очистить рото - и носоглотку. Начать назальный СРАР (5 см вод. ст.) с FiO2 на 10-20% больше чем больной получал до экстубации. Перевод на кислородную палатку сразу после экстубации нежелателен так как исследования показали, что экстубация на СРАР чаще бывает успешной. Определить КОС через 20-30 мин, затем через 1 час и через 3 часа, далее в зависимости от клинического состояния.
Показания для реинтубации обычно следующие:
частые эпизоды апное (более 2 в час, или требующее ИВЛ маской),
ацидоз (pH< 7.25),
гиперкапния (РаСО2 более 60 мм рт. ст.),
FiO2 более 0.5-0.6, несмотря на повышение в динамике уровня давления СРАР,
нарастание клинических признаков высокой работы дыхания.
Для успешной экстубации у маловесных пациентов рекомендуется использовать метилксантины с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Наибольший эффект от назначения метилксантинов отмечается у детей < 1000г причём именно в первую неделю жизни. С этой целью могут назначаться:
o кофеин-бензоат натрия из расчёта 20 мг/кг - нагрузочная и 5мг/кг - поддерживающая дозы.
Эуфиллин 6-8 мг/кг/ - нагрузочная и 1,5-3мг/кг - поддерживающая дозы, через 8 - 12 часов
Причинами, затрудняющими отучение от ИВЛ, являются:
Отек легких;
Интерстициальная эмфизема, пневмоторакс;
Внутрижелудочковые кровоизлияния;
Функционирующий артериальный проток;
Бронхолегочная дисплазия.
Постэкстубационные осложнения
Обструкция верхних дыхательных путей вследствие отека трахеи, гортани, голосовых связок.
Бронхоспазм.
Ателектазы.
Аспирация.
Гиповентиляция.
Повышенная работа дыхания.
Отсутствие кашлевого рефлекса.
Избыточная секреция дыхательных путей.
Слабость дыхательной мускулатуры.
Отек легких (часто при ОАП).
Высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ)
Определение. Высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляцией легких называется механическая вентиляция малыми дыхательными объёмами с высокой частотой. В основе ВЧО ИВЛ лежат шесть механизмов газообмена, основными из которых являются прямая альвеолярная вентиляция и молекулярная диффузия. Чаще всего в неонатальной практике используется частота ВЧО ИВЛ от 8 до 12 герц (1 герц = 60 дыханий в минуту). Основным отличием осцилляторной ИВЛ является наличие активного выдоха.
В литературе описано три группы показаний для проведения ВЧО ИВЛ
В качестве стартового метода респираторной поддержки, когда всем детям, имеющим показания для проведения ИВЛ, проводят дыхательную терапию ВЧО-респиратором
Стратегия терапевтического применения ВЧО ИВЛ, когда ребёнок переводится на осцилляторный респиратор необходимости при ужесточении параметров традиционной ИВЛ (наиболее популярный подход). В этом случае в качестве показаний к началу осцилляторной ИВЛ могут использоваться следующие критерии:
увеличение FiO2 до 60% и выше, при этом МАР
13см Н2О и выше у детей с массой более 2500 гр.
10см Н2О и выше у детей с массой 1000 - 2500 гр.
8см Н2О и выше у детей с массой менее 1000 гр.
индекс оксигенации (OI) = 12
Рассчитывается по формуле:
где: МАР - среднее давление в дыхательных путях, см. вод. ст.
FiO2 - фракция вдыхаемого кислорода, 0,21-1,0
PaO2 - напряжение кислорода в артериальной крови, мм. рт. ст.
Определяется по двум анализам артериальной крови с промежутком в 3 часа.
"Реанимационное" применение осцилляторной ИВЛ. При таком подходе ребёнок переводится на осцилляторную ИВЛ только тогда, когда никакие параметры традиционной ИВЛ не позволяют адекватно корригировать нарушения газообмена.
Преимущества применения ВЧО ИВЛ в качестве стартового метода респираторной поддержки до сих пор остаются предметом дискуссий т.к. данные исследований противоречивы, хотя этот метод и имеет ряд сторонников.
При проведении высокочастотной осцилляторной ИВЛ чаще всего используют две стратегии:
Стратегия оптимизации легочного объёма. Суть этой стратегии состоит в подборе таких параметров ВЧО ИВЛ, при которых в дыхание вовлекается максимальное количество альвеол. Критерием успеха этой стратегии будет подбор таких параметров ВЧ ИВЛ, при которых удаётся добиться минимальной зависимости пациента от кислорода. Эта стратегия рекомендуется при диффузных заболевания легких (РДС, пневмония)