Респираторный дистресс-синдром у новорожденных (стр. 14 из 17)
1. Пневмоторакс.
Пневмоторакс - вид СУВ, при котором воздух проникает в плевральную полость вследствие нарушения целостности висцеральной плевры. Чаще всего пневмоторакс является ургентным состоянием, сочетающимся с развитием внезапного плевропульмонального шока и гемодинамического коллапса.
По этиологии пневмоторакс подразделяют на спонтанный, осложняющий течение других легочных заболеваний (САМ, СПЛГ и т.д.) и ятрогенный (при санации ТБД, катетеризации подключичной вены и т.д.). Частота встречаемости зависит от вида респираторной терапии. Дети, получающие кислородотерапию, - до 4%, положительное давление конца выдоха - до 16%, пациенты, находящиеся на ИВЛ, - до 34%
Основные факторы риска развития пневмоторакса на ИВЛ представлены в таблице 11.
Диагностика пневмоторакса
Клинически - тахипное, цианоз, сниженное проведения дыхания на поражённой стороне, ассиметрия грудной клетки, выбухание на поражённой стороне, коробочный перкуторный звук, смещение органов средостения в здоровую сторону, вздутие живота, артериальная гипотензия, брадикардия. В газах крови гипоксемия, гиперкапния, смешанный ацидоз.
Таблица 11
Частота развития пневмоторакса при традиционной ИВЛ в зависимости отдельных параметров (Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007)
Трансиллюминация.
Метод трансиллюминации позволяет заподозрить пневмоторакс в ситуациях, когда рентгенологическое исследование недоступно или требует длительного времени. Необходимыми условиями для проведения трансиллюминации является относительно затемненная комната или возможность создать локальное затемнение (например, накрыть инкубатор и исследователя плотным покрывалом, не пропускающим свет) и наличие сильного источника холодного света (сильный фонарик, источник света от эндоскопа, источник света от системы BiliBlanket). Источник света прикладывают к грудной клетке ребёнка. Если в плевральной полости воздуха нет, то свет будет образовывать небольшое кольцо вокруг источника света (Рис.13), а в случае внелегочного скопления воздуха мы будем наблюдать широкое распространение света по грудной клетке (Рис.14).
Рентгенологические данные представляют наибольшую ценность в диагностике пневмоторакса (Рис.15). Воздух в плевральной полости, коллабированное лёгкое, смещение средостения в здоровую сторону - основные рентгенологические признаки пневмоторакса.
Асимптоматический пневмоторакс у новорождённых на самостоятельном дыхании требует только консервативного наблюдения и рентгенологического контроля каждые 12-24 часа. У доношенных новорождённых небольшой пристеночный пневмоторакс, имеющий клиническую симптоматику, можно также лечить консервативно. В этом случае резорбции экстраальвеолярного воздуха способствует повышение концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси. Выявление пневмоторакса у пациента на ИВЛ - обязательное показание для дренирования плевральной полости.
Рисунок 13. Метод трансиллюминации. Источник света расположен на грудной клетке. Небольшое кольцо вокруг источника света. Пневмоторакса нет (Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007).
Рисунок 14. Метод трансиллюминации. Источник света расположен на грудной клетке. Кольцо вокруг источника света распространяется на всю половину грудной клетки. Пневмоторакс есть. (Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007)
Лечение пневмоторакса.
Поскольку пневмоторакс является опасным для жизни состоянием, в любом лечебном учреждении, лицензированном для оказания помощи новорождённому ребёнку должен быть всегда готов стерильный набор инструментов и расходных материалов для пункции и дренирования плевральной полости. В любой дежурной смене должен быть хоть один специалист, владеющий операцией торакоцентеза.
В набор для дренирования плевральной полости должны входить:
1. Набор для проведения местной анестезии
2. Скальпель
3. Троакар размером
4. Пуговчатый зонд
5. Дренажная трубка с двумя боковыми перфорациями
6. Изогнутые зажимы без зубчиков
7. Шовный материал
8. Набор шариков и салфеток
Пункция плевральной полости проводится как диагностическая процедура у пациентов, чьё состояние стремительно ухудшается и необходима незамедлительная диагностика.
Появление пузырьков воздуха свидетельствует о правильной пункции плевральной полости с поражённой стороны.
Инфицирование, ранение лёгкого, сосуда, грудного протока - возможные осложнения плевральной пункции, поэтому проведение процедуры требует большой осторожности.
Пункционная эвакуация воздуха из плевральной полости всегда недостаточна. Сразу же после диагностирования пневмоторакса производится дренирование.
Дренирование плевральной полости. Пневмоторакс должен быть дренирован у всех детей, имеющих клиническую симптоматику, находящихся на механической вентиляции (исключение только для пристеночных пневмотораксов без клинического ухудшения состояния пациента), а также во всех случаях напряжённого пневмоторакса.
Дренирование проводится в третьем межреберье по передней аксиллярной линии в стерильных условиях. Обязательны анальгезия, местная анестезия и седатация больного. Используют дренаж соответствующего размера (10 Fr для очень маленьких, 12-14 Fr для больших пациентов).
Во избежание ранения лёгкого непосредственно в момент постановки дренажа, рекомендуется на короткое время отсоединить новорождённого от вентилятора. С этой же целью троакар никогда не вводят более, чем на 1 сантиметр. Дренаж вводят на несколько сантиметров до достижения оптимального выхода воздуха. Все боковые отверстия дренажа должны находиться в плевральной полости. Затем подключают дренаж к системе активной аспирации с разрядкой 5-10 см вод. ст. Если больной находится на ИВЛ, подключение активной аспирации не обязательно т.к. во время активного аппаратного вдоха лёгкое активно расправляется и вытесняет воздух из плевральной полости. В этом случае свободный конец дренажа помещают в ёмкость с раствором антисептика так, чтобы свободный конец дренажа погружался в антисептик не более, чем на 3-4 см. При наложении активной аспирации важно, чтобы трубки системы активной аспирации не перегибались на протяжении. Следует также обращать внимание, чтобы давление аспирации не превышало указанные цифры т.к. высокое давление аспирации может усугублять сброс, препятствовать расправлению лёгкого и способствовать формированию бронхо-плевральной фистулы. Герметичность плевральной полости - необходимое условие терапии пневмоторакса, поэтому после закрепления дренажа лейкопластырем, если нужно, накладывают швы. Дренаж к грудной клетке крепится открытым способом, для постоянного наблюдения за состоянием и более удобной обработки кожи вокруг трубки.
Контролируют положение дренажа рентгенологически, если имеется остаточный воздух, либо изменяют положение дренажа, либо ставят второй. Рентгенологический контроль состояния легких и положения дренажа после стабилизации пациента осуществляют не реже, чем один раз в сутки. Возможные осложнения - те же, что и при пункции.
Продолжающаяся воздушная утечка проявляется отхождением пузырьков воздуха по системе активной аспирации. Пока это происходит, не следует изменять положение дренажной трубки. Средняя продолжительность стояния дренажа - около 5 дней. Через 12 часов после того, как воздух из плевральной полости прекратит отходить, пережимают дренаж. Если ещё через 12 часов на рентгенограмме лёгкое расправлено и воздуха в плевральной полости нет, дренаж удаляют.
Оптимальным режимом вентиляции является перевод ребёнка в режим ВЧО ИВЛ с использованием стратегии низкого легочного объёма. При отсутствии возможности использования ВЧО ИВЛ респираторная терапия направлена на уменьшение легочной баротравмы. Пиковое и среднее давление в дыхательных путях должно быть снижено до минимума, позволяющего поддерживать приемлемые значения газов крови PCO2 45-65 мм. рт. ст., PCO2 менее 65 мм. рт. ст., рН более 7.25.
2. Интерстициальная легочная эмфизема (ИЭЛ) (Рис.17) - вариант СУВ, при котором повреждённый альвеолярный эпителий пропускает воздух в интерстициальное пространство легких. Пузырьки газа распространяются перибронхиально и\или перивазально, значительно нарушая легочную механику. ИЭЛ может быть лобарной или односторонней, но наиболее часто поражаются оба легких. ИЭЛ встречается, главным образом, у недоношенных новорождённых с РДС, требующих респираторной поддержки. Частота развития ИЭЛ у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении составляет до 42%, а с массой тела более 1000 грамм до 26%. Основным фактором развития ИЭЛ является баротравма, возникающая вследствие использования высокого пикового давления на вдохе при ИВЛ. Неправильное положение интубационной трубки в одном из главных бронхов приводит к развитию односторонней интерстициальной эмфиземы.
Клинически на фоне проведения ИВЛ у ребёнка развивается постепенное ухудшение состояния, лабораторно проявляющееся гиперкапнией, гипоксемией и ацидозом. Снижается экскурсия грудной клетки, нарастает зависимость от кислорода. На поражённой стороне аускультативно усиление дыхательных шумов. Скопление газа в интерстициальном пространстве, препятствуя легочному кровотоку, снижает легочную перфузию. Уменьшается комплайнс и страдает вентиляционно-перфузионное соотношение. Компрессия сосудов микроциркуляторного русла интерстициальным газом приводит к повышению давления в легочной артерии и формированию вторичной легочной гипертензии.