Задача 2.
Ребенок от срочных родов, масса 3700 г, длина 51 см, во время родов произошла задержка разрыва плодных оболочек, при их разрыве отмечено наличие мекония в околоплодных водах. Состояние ребенка с рождения тяжелое, выражена дыхательная недостаточность (ригидность грудной клетки, усиленная функция вспомогательной дыхательной мускулатуры, обилие разнокалиберных влажных хрипов в легких).
На рентгеновском снимке: участки апновматоза (отсутствие пневмотизации) с мозаикой эмфизематозных участков (значительного просветления),
А) Диагноз?
Б) Какая летальность при этом синдроме?
В) Какие мероприятия мед. помощи наиболее всего влияют на успех помощи?
Г) Показания к этим мероприятиям помощи?
Д) Если второй вариант клинического течения этого синдрома?
Е) принципиальный алгоритм помощи таким детям?
Задача 3.
А. Новорожденный мальчик, первые сутки, от первых преждевременных родов в 28 недель, родился с массой 1200 г, длиной 35 см. Состояние с рождения тяжелое за счет выраженных дыхательных расстройств. Одышка 80 в мин, цианоз, втяжение межреберий, западение грудины, парадоксальное дыхание, экспираторные дистанционные шумы. В легких выслушиваются рассеянные крепитирующие хрипы, перкуторный звук мозаичный. На рентгенограмме легких - ячеистый рисунок.
Диагноз? Тактика?
Б. К концу первых состояние стабильно тяжелое, ребенок находится на ИВЛ. Тахикардия, АД 25/15 мм. рт. ст. Диурез 5мл за 10 часов.
Дальнейшая тактика?
В. На фоне проводимой терапии состояние ребенка стабильное. Кожа розовая, дыхание в легких симметрично, хрипов нет.
В каких пределах необходимо поддерживать показатели газов крови для новорожденного на ИВЛ?
Контрольные вопросы.
1. Что является основными причинными факторами развития РДС?
2. Что такое сурфактант? Его состав.
3. Основные функции сурфактанта
4. Назовите факторы снижающие синтез сурфактанта
5. Оценка тяжести РДС по шкале Сильвермана в баллах
6. Признаки шкалы Сильвермана
7. Основные рентгенологические признаки РДС
8. Что такое СРАР?
9. Виды проведения СРАР
10. Что такое СУВ?
Ответы.
Тесты:
1. а, б, в, г
2. а, б, в, г
3. а, б, в
4. г
5. в
6. а, б, в, д
7. в
8. б
9. в
10. б
11. г
Задача 1.
А. Показана ИВЛ. Стартовые параметры: Fi02 - 0,8, Rate 60 - 80, PIP - 20 см Н20, PEEP - 3 см Н20, Ti - 0,3.
Б. Синдром утечки воздуха. Пневмоторакс левосторонний
Задача 2.
а) Основной диагноз: РДС, вторичный, синдром аспирации мекония.
б) Летальность доношенных новорожденных при этом синдроме-10%.
в) Своевременностью и качеством санации трахеи и бронхов, отсасывание содержимого желудка сразу после рождения.
г) Независимо от того, есть ли клиника аспирации мекония, если околоплодные воды окрашены, положено проводить отсасывание из желудка и санацию дыхательных путей через интубационную трубку.
д) Да, есть второй вариант синдрома, проявляющийся светлым промежутком в состоянии, затем развитие СДР по взрослому типу, где шумная экспирация связана не со спазмом голосовой щели, а с бронхоспазмом и выраженной эмфиземой.
е) Оксигенотерапия, под контролем пульсоксиметрии.
Санация дыхательных путей.
Санация желудка.
Введение антибиотиков.
Восполнение ОЦК.
Нормализация реологических свойств крови.
Корреляция нарушенного метаболизма.
Симптоматическая терапия.
Организация правильного ухода и вскармливания
Задача 3.
A. РДС I типа, тяжелый.
Фон: недоношенность III степени.
Кувез t =34°С. Периодическая смена положения в кувезе.
ИВЛ. ИВЛ: Rate=40, PIP=15 см Н20, РЕЕР=3 см Н20,1: Е=1:
1. FiO2=0,6.
Инфузионная терапия 5 и 10% раствором глюкозы 70 мл и к концу 1-х суток натрия хлорид 0,9 % раствор 26 мл со скоростью 4 мл/час (80мл/кг/сут).
Введение экзосурфа с интервалом 8-12 часов эндотрахеально. общая дозировка 5 мл х 2 раза в сутки.
Б. в/в капельное введение дофамина (добутрекса) 2,5 мкг/кг/мин Д=6хМхдозу в мкг/кг/мин: скорость введения мл/час (0,1 мл 40 % -ного или 0,5 мл 8 % раствора развести в 100 мл 5 % глюкозы и вводить со скоростью 4 мл/час).
B. Sa 02 92 - 94%.
Ра02 50 - 80 мм рт. ст.
РаС02 35-45. мм рт. ст.
Вопросы:
II. Сурфактант (Surfactant (англ.) - Surface Active Agent) - поверхностно-активное вещество, синтезируемое альвеолоцитами II типа (покрывающими около 3% поверхности альвеол) и безволосковыми бронхиолярными клетками (клетки Клара). Он на 90% состоит из липидов и 10 % сухого веса сурфактанта - белки. Липиды на 90 % состоят из фосфолипидов: фосфатидилхолин (лецитин) - 70 % (4 5 - 5 0 % - окисленный, насыщенный и 20 - 25 % - ненасыщенный), фосфатидилглицерол - 6% и другие фосфолипиды - 6 %; 10% - нейтральные липиды. Белки: протеины А, В, С, D.
III. Сурфактант обладает следующими основными функциями:
· препятствует спадению альвеол на выдохе;
· защищает альвеолярный эпителий от повреждений и способствует мукоцилиарному клиренсу;
· обладает бактерицидной активностью против грамположительных микробов и стимулирует макрофагальную реакцию в легких;
· участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует развитию отека легких.
IV. Факторы снижающие синтез сурфактанта:
а. холодовая травма, в том числе использование при ИВЛ не подогретой кислородно-воздушной смеси;
б. патологический ацидоз;
в. гиповолемия;
г. полицитемия;
д. гипоксемия;
е. гипероксия;
ж. баротравма и волюмотравма легких;
з. инфекции, как анте-, так интра-, постнатальные.
V. При суммарной оценке:
· 10 баллов - крайне тяжелый РДС
· 6-9 балов - тяжелый
· 5 баллов - средней тяжести
· ниже 5 - начинающийся РДС
VI. Признаки:
Участие верхней части грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания
Участие межреберий в акте дыхания
Участие мечевидного отростка в акте дыхания
Движение подбородка при дыхании
Экспираторные шумы
VII. Рентгенологические признаки РДС:
· Снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца на рентгенограмме ещё различимы
· Выраженное снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца практически не различимы, стёрты
· Резкое снижение пневматизации легких, воздушные бронхограммы, границы сердца не различимы, "белые лёгкие"
VIII. СРАР - continuous positive airway pressure - постоянное (т.е. непрерывно поддерживаемое) положительное давление в дыхательных путях. Препятствует спадению альвеол и развитию ателектазов. Может быть установлено в качестве положительного давления в конце выдоха при проведении ИВЛ или являться самостоятельным методом респираторной поддержки у новорождённых с сохранённым спонтанным дыханием.
IX. СРАР может проводиться через:
Интубационную трубку, установленную в трахеи (в настоящее время не рекомендуется)
Мононазальную канюлю (назофарингеальную трубку)
Назальную маску
Биназальные канюли
X. Синдром утечки воздуха (СУВ) является одним из наиболее опасных осложнений РДС новорождённого при использовании ИВЛ и сурфактантов. Своевременное предупреждение, распознавание и лечение СУВ является необходимым условием для эффективного лечения РДС.
1. "Дистресс-синдром респираторный" // М.Ф. Логачев, В.Н. Семенов.
2. Синдром дыхательных расстройств (СДР.) I типа у новорожденных детей // Евтюков Г.М., Иванов Д.О. // Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская Академия
3. Neonatology // T.L. Gomella, Francis Scott
4. Неонатология // Шабалов Н.П. Диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) недоношенных // Проект методических рекомендаций Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ): Байбарина Елена Николаевна, г. Москва; Верещинский Андрей Миронович, г. Нижневартовск, Горелик Константин Давидович, г. С-Петербург; Гребенников Владимир Алексеевич, г. Москва; Дегтярев Дмитрий Николаевич, г. Москва; Иванов Сергей Львович, г. С-Петербург; Ионов Олег Вадимович, г. Москва; Любименко Вячеслав Андреевич, г. С-Петербург; Мостовой Алексей Валерьевич, г. С-Петербург; Мухаметшин Фарид Галимович, г. Екатеринбург; Панкратов Леонид Геннадьевич, г. С-Петербург; Пруткин Марк Евгеньевич, г. Екатеринбург; Романенко Константин Владиславович, г. Челябинск; Фомичев Михаил Владимирович, г. Нижневартовск; Шведов Константин Станиславович, г. Нижневартовск. 2007
5. Neonatal-Perinatal Medicine // Ed. A.A. Fanaroff and R.J. Martin, 2002 de Mello D.E. et al., 1994; Nogee L. M., 1995; Chetcuti P.A.J., Ball R.J., 1995
6. Неотложные состояния в педиатрии // Ε. Η. Афанасьев, Η.В. Балыкина и др.
7. Неонатология // под редакцией В.В. Гаврюшина, К.А. Сотникова, Ленинград “МЕДИЦИНА”, 1985
8. Принципы ведения новорожденных с РДС // Методические рекомендации // А.Г. Антонов, Н.Н. Володин, В.А. Гребенников и др.
9. Принципы ведения новорожденных с РДС // Методические рекомендации // Д.Н. Дегтярёв, В.А. Любименко, О.Б. Миление, А.М. Аксёнов и др.
10. Острый респираторный дистресс-синдром. // Кассиль В.Л., Золотокрылина Е. С.
11. Адроге Г.Дж., Тобин М.Дж. Дыхательная недостаточность. Перевод Кассиля В. Л.
12. Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000). Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome // N Engl J Med. - 2000.
13. Pinhu L., Whitehead T., Evans T. et al. Ventilator-associated lung injury // Lancet. - 2003.
14. Lee D.L., Chiang H.T., Lin S.L. et al. Prone-position ventilation induces sustained improvement in oxygenation in patients with acute respiratory distress syndrome who have a large shunt // Crit Care Med. - 2002.
15. Johannigman J.A., Davis K.Jr., Miller S.L. et al. Prone positioning and inhaled nitric oxide: synergistic therapies for acute respiratory distress syndrome // J Trauma. - 2001.
16. Meduri C.U., Headley A.S., Golden E. et al. Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome // JAMA. - 1998 г.