Респираторный дистресс-синдром у новорожденных (стр. 7 из 17)
Применение CPAP в терапии РДС новорождённых.
Определение и принцип действия. СРАР - continuous positive airway pressure - постоянное (т.е. непрерывно поддерживаемое) положительное давление в дыхательных путях. Препятствует спадению альвеол и развитию ателектазов. Может быть установлено в качестве положительного давления в конце выдоха при проведении ИВЛ или являться самостоятельным методом респираторной поддержки у новорождённых с сохранённым спонтанным дыханием.
Постоянное положительное давление увеличивает функциональную остаточную ёмкость легких (ФОЕ), снижает резистентность дыхательных путей, улучшает растяжимость легочной ткани, способствует стабилизации и синтезу эндогенного сурфактанта.
Существует большое количество специального оборудования для проведения СРАР у новорождённых.
СРАР может проводиться через:
Интубационную трубку, установленную в трахеи (в настоящее время не рекомендуется)
Мононазальную канюлю (назофарингеальную трубку)
Назальную маску
Биназальные канюли
По данным рандомизированных исследований проведение СРАР через биназальные канюли или назальную маску обеспечивает наименьшую работу дыхания у новорождённого.
Специализированные системы разделяют на классические полуоткрытые и открытые. В полуоткрытых системах СРАР выдох производится в дыхательный контур, который запирается клапаном выдоха, создающий положительное давление в дыхательных путях. Таким устройством может быть механический клапан или обычный сосуд с водой. В открытых системах выдох производится во внешнюю среду, и положительное давление создаётся за счёт противопотока, т.е. выдох совершается против основного потока, поступающего к пациенту.
Постоянное положительное давление может генерироваться:
Аппаратом ИВЛ
Водяным замком (Buble CPAP) (Рис.11)
Генератором вариабельного потока
Очень важную роль играет характеристика потока, поступающего к пациенту в такой системе. В классических системах, как правило, поток постоянный. Для создания давления необходимо устанавливать скорость потока от 3 до 7 литров в минуту. В открытых системах поток постоянно изменяет своё направление либо к пациенту, либо в сторону выдоха пациента, поэтому его называют изменчивым или вариабельным. Такая характеристика потока в большей степени облегчает выдох новорождённого и таким образом снижает работу дыхания пациента (рис.12). В открытых системах СРАР для создания адекватного давления требуется больший поток от 6 до 10 литров в минуту.
Рисунок 11. Система СРАР с водяным замком (Buble CPAP)
Рисунок 12. Принцип работы генератора вариабельного потока
Преимущества и недостатки различных способов проведения назального CPAP представлены в таблице 4.
Таблица 4
Сопоставление преимущества и недостатков различных способов проведения назального CPAP у новорождённых детей
| Оборудование и канюли | Теоретические преимущества |
| Bubble СРАР - Короткие назальные канюли - Длинные назальные канюли Обычный вентилятор - ЭТТ - Назальные канюли Вариабельный поток (IF) - Назальные канюли - Назальная маска | Bubble СРАР - Дёшево Вызывают осцилляции, которые не влияют на элиминацию СО2 Обычный вентилятор - Дёшево Вариабельный поток (IF) - Наиболее стабильное давление CPAP - Наименьшая работа дыхания |
(Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007)
Показания и противопоказания.
Профилактическое или раннее (в течение первых 30 минут жизни) применение СРАР - характеризуется началом терапии в родильном зале сразу после рождения и применяется для профилактики и лечения РДС.
Показания: всем новорождённым с гестационным возрастом 32 недели и менее при наличии у них самостоятельного дыхания, необязательно регулярного. При отсутствии у недоношенного самостоятельного дыхания рекомендуется проведение масочной ИВЛ, а после восстановления самостоятельного дыхания начинается СРАР.
Применение СРАР в родильном зале противопоказано детям:
· С атрезией хоан или другими ВПР челюстно-лицевой области, препятствующими правильному наложению назальных канюль
· С диагностированным пневмотораксом
· С врождённой диафрагмальной грыжей
· С врождёнными пороками развития, несовместимыми с жизнью (аненцефалия и т.п.)
· Родившимся в тяжёлой асфиксии (в состоянии шока)
Терапевтическое использование СРАР - показано в случаях, когда у ребёнка начинают развиваться дыхательные нарушения и нарастает зависимость от кислорода.
Перевод на назальный СРАР после экстубации - позволяет сократить длительность искусственной вентиляции легких и снизить риск повторной интубации.
Показания:
· наличие регулярного самостоятельного дыхания
· FiO2 менее 30-35%
· МАР менее 7 см Н2О
Применение СРАР для предотвращения апноэ - используется у самостоятельно дышащих новорождённых, имеющих эпизоды апноэ любого генеза не более шести раз в час.
Мониторинг. После начала СРАР необходимо организовать непрерывное наблюдение за ребёнком с использованием стандартного и специального (контроль функции дыхания) неонатального мониторинга, а также назначить рентгенологическое исследование легких.
Порядок и варианты проведения CPAP.
При проведении новорождённому метода СРАР обязательна постановка зонда в желудок для декомпрессии. Стандартный алгоритм изменения параметров СРАР может применяться при любом способе проведения данной методики. Основным условием лечения с применением СРАР является наличие самостоятельного дыхания. Терапию начинают с 4 см вод. ст. Далее, в зависимости от реакции больного на применение постоянного расправляющего давления, следует изменять параметры. Если состояние ребёнка не улучшается, возможно, увеличение положительного давления в конце вдоха на 1 см вод. ст. до 5-6 см вод. ст. Следующим шагом может быть увеличение фракции кислорода во вдыхаемой смеси.
При стабилизации состояния, больного оставляют на СРАР в течение нескольких часов или дней и продолжают мониторировать основные витальные функции. По мере стабилизации состояния, первым шагом является уход от высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси, а затем снижается положительное давление в конце выдоха.
Алгоритмы применения CPAP у недоношенных детей различной массы тела представлены в таблицах 5 и 6.
Таблица 5
Алгоритм изменения режимов СРАР при терапии РДС недоношенным с массой тела менее 1200 граммов
стартовое давление - 4 см вод. ст., FiO2 21-25%  SрO2 < 88% увеличить давление до 5 см вод. ст. SрO2 < 88% увеличить FiO2 до 30-35% SрO2 < 88% решить вопрос о проведении процедуры INSURE * (описание смотри дальше по тексту), после чего перевести ребёнка на СРАР при наличии у него самостоятельного дыхания нарастание ДН0 Интубация трахеи, начало ИВЛ |
* У детей с гестационным возрастом менее 26 недель процедура INSURE не проводится. Если ребёнок требует введения сурфактанта, то после введения рекомендуется продолжить ИВЛ до стабилизации пациента и формирования у него достаточных респираторных усилий. (Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007)
Таблица 6
Алгоритм изменения режимов СРАР при терапии РДС недоношенным с массой тела более 1200 граммов
| стартовое давление 4 смН2О, FiO2 21-25% SрO2 < 88% увеличить давление до 5 см Н2О SрO2 < 88% увеличить FiO2 до 30-35% SрO2 < 88% увеличить давление до 6 смН2О SрO2 < 88% увеличить FiO2 до 40 % SрO2 < 88% Решить вопрос о проведении процедуры INSURE (описание смотри дальше по тексту), после чего перевести ребёнка на СРАР при наличии у него самостоятельного дыхания нарастание ДН Интубация трахеи, начало ИВЛ |
(Диагностика и лечение РДС недоношенных // метод. Рекомендация, 2007)