3.6 Электрохирургический аппарат
Широко применяемая в операционных всего мира радиочастотная электрическая энергия представляет идеальный источник для рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Прибор для получения высокочастотных импульсов называют электрохирургическим генератором (ЭХГ) или электроножом. Современный электронож работает в моно- и биполярном режимах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и развитую систему сигнализации, предотвращающую поражение пациента и хирурга при проведении эндохирургических вмешательств. На передней панели электроножа расположены ручки регулировки и индикации мощности резания и коагуляции, выходные разъёмы для подключения моно-, биполярного инструмента и электрода пациента. Там же расположены кнопка включения смешанного режима резания с гемостазом и переключатель режима с моно- на биполярную коагуляцию.
3.7 Видеомонитор
Видеомонитор — устройство для восприятия видеоинформации, последнее звено в передаче изображения. Наиболее дешёвый и доступный прибор для просмотра видеоинформации — обычный бытовой телевизор. Однако он обладает малой разрешающей способностью (не более 300 ТВЛ) и не отвечает стандарту электробезопасности (работа с ним может привести к поражению электрическим током). Медицинский монитор лишён этих недостатков. Его разрешающая способность не менее 500—600 ТВЛ, электрозащита надёжна во всех отношениях. Размер экрана по диагонали у мониторов варьирует от 14 до 25 дюймов. В эндохирургии предпочтителен монитор с размером экрана по диагонали 21 дюйм.
3.8 Видеомагнитофон
Видеомагнитофон — устройство для записи, долговременного хранения и просмотра видеоизображений. Для хранения и последующего анализа записи операций вполне подходит обычный бытовой видеомагнитофон формата VHS с двумя или четырьмя головками. Четырёхголовочный аппарат, в отличие от двухголовочного, при воспроизведении позволяет получить чёткий стоп-кадр. Но бытовые магнитофоны имеют разрешающую способность не более 250 ТВЛ и отношение сигнал-шум не более 46 дБ. Если результаты записи необходимо использовать в качестве учебных пособий, для показа по телевидению и тиражирования, предпочтение отдают видеомагнитофону формата S-VHS. Он значительно дороже, но обеспечивает разрешение не менее 400 ТВЛ с высоким отношением сигнал-шум (например, видеомагнитофоны фирмы «U-Matic»). Каждый хирург должен записывать свои операции, особенно на этапе освоения того или иного вмешательства. Это помогает совершенствовать операционную технику, даёт возможность коллективно анализировать ошибки и неточности.
3.9 Инструменты
Эндохирургические инструменты могут быть разделены на инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Большинство хирургов применяют в своей работе оба вида инструментов. Наиболее доступные и дешёвые в эксплуатации — многократно используемые разборные металлические инструменты. Они выполнены из нержавеющих сталей и сплавов. Для оперирования пациентов, страдающих ожирением, используют длинные (более 300 мм) нестандартные инструменты. Все лапароскопические инструменты могут быть разделены на две группы:
1. Инструменты доступа.
2. Инструменты для манипуляций.
Инструменты доступа
К этой группе относят троакары, торакопорты, расширители ран и переходники, гильзы мониторинга (канюли для динамической лапароскопии), троакар для кольпотомии, инструменты для наложения ПП (игла Вереша).
Троакары различны по устройству и размерам. Имеют общую функцию — предназначены для обеспечения доступа к операционному полю и создания оперативного пространства. Для этого в троакарной трубке имеются инструментальный канал с клапаном и краник канала газоподачи. Для прокола стенок полостей внутрь троакарной трубки вставляют стилет. Стилеты имеют различную форму и могут быть снабжены атравматическим защитным колпачком для безопасного проникновения через ткани. Троакары большего диаметра снабжены переходными вставками для введения через них инструментов малого диаметра. Зарубежные фирмы выпускают одноразовые троакары с защитным колпачком.
Торакопорты применяют для выполнения торакоскопических вмешательств.
В зарубежной литературе существуют синонимы для обозначения различных частей инструментов доступа. Троакары называют портами, троакарные трубки — канюлями, переходные вставки — редукторами.
Расширители ран и переходники применяют при необходимости увеличения размеров доступа для доставки инструментов с большим диаметром, гемостатической губки или удаления массивных объектов из полостей.
Гильзы для лапаромониторинга имеют различный диаметр. Гильзы, фиксированные к коже, могут быть оставлены в тканях на продолжительное время.
Троакар для кольпотомии в комплекте с 10-миллиметровым «когтистым» захватом входит в кольпотомический набор. Его применяют для извлечения препарата через задний свод влагалища без рассечения передней брюшной стенки.
Игла Вереша служит для наложения первичного ПП с целью создания «воздушной подушки» и безопасного введения первого троакара в брюшную полость.
Инструменты для манипуляций
К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипа-торы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инструменты.
Зажимы — анатомические, хирургические, когтистые, Алеса, Бебкокка и др. Основное отличие всех зажимов — наличие механизма фиксации губок — кремольеры, расположенной на ножницеобразных ручках. Предназначены для захвата, удержания органов и тканей при выполнении вмешательств, тракции и противотракции, извлечении препарата. Зажимы различают по диаметру (5—10 мм) и по форме рабочей части губок. Устройство кремольеры может быть различным — для указательного пальца, мизинца, отключаемые кремольеры.
Захваты — диссектор, анатомический захват, биполярный пинцет. Большинство из них не имеет кремольеры и представляет электрод хирурга для подачи высокочастотного напряжения. Инструменты имеют диэлектрическое покрытие, на торцовой части каждого из них расположен разъём для подключения кабеля активного электрода ЭХГ. Предназначены для атравматического удержания стенок органов и тканей, коагуляции, резания и остановки кровотечения.
Ножницы делят по рабочей части губок на прямые, изогнутые и клювовидные.
Большинство захватов и ножниц снабжено поворотным механизмом для указательного пальца, что значительно облегчает работу хирурга во время операции.
Электроды хирурга не имеют ножницеобразных ручек, на торцовой части каждого расположен разъём для кабеля активного электрода ЭХГ. Форма рабочей части может быть различной — крючок, шар, палочка, петля, лопатка, игла. В зависимости от формы органа и типа электрохирургического воздействия используют тот или иной диссектор. Крючок применяют для рассечения тканей. Шарообразный электрод — для коагуляции поверхности паренхиматозных органов. Электрод в форме лопатки сочетает свойства крючка и шара, удобен при выделении тканей и коагуляции.
Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для наложения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Различают однобраншевые и двухбраншевые инструменты. Поворотный механизм обеспечивает удобство в работе. Возможно осевое и угловое (поперечное) расположение губок, что позволяет накладывать клипсы в труднодоступных местах. Для удобства зарядки клипатора клипсы помещают в специальный картридж.
Степлер предназначен для наложения скобок с целью фиксации полипропиленовой сетки и соединения брюшины при герниопластике.
Инструменты для наложения узлов служат для низведения и фиксации шовного материала. При этом используют многоразовые палочки для опускания узлов и устройства для доставки эндолигатуры одноразового или многоразового использования.
Инструменты для наложения швов предназначены для ручного или механического соединения тканей.
Ручной шов накладывают, используя иглодержатель, инструмент для приёма иглы, иглу Малкова, скорняжную иглу.
Механические швы накладывают сшивающими аппаратами.
Сшивающие аппараты типа «EndoGIA-30» и «EndoGIA-60» со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по три ряда скрепок. Перед наложением аппарата определяют толщину прошиваемых тканей, чтобы выбрать необходимую кассету — для прошивания стенки кишки или сосудов. Эти устройства позволяют выполнять эндоскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложение анастомозов.
Эндостич — инструмент для наложения механического ниточного шва. Удобен для ушивания брюшины после герниопластики, сшивания стенок желудка при фундопликации, наложения различных анастомозов. Представляет альтернативу ручному эндохирургическому шву, позволяет экономить время и шовный материал. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани.
Вспомогательные инструменты включают аспиратор-ирригатор (промыватель), ретрактор, штопор для миоматозных узлов, щипцы и иглы для биопсии, сачок, зонды (маточные, для холанги-ографии), ранорасширители.
Разработана группа инструментов малого диаметра, позволяющих минимизировать травму доступа.
Обработка и стерилизация