· Обязателен надежный доступ к вене больного.
· Включить электропитание, выключить переключатель синхронизации дефибриллятора.
· Установить по шкале требуемый заряд (приблизительно 3 Дж/кг для взрослых, 2 Дж/кг для детей); зарядить электроды; смазать пластины гелем.
· Удобнее работать с двумя ручными электродами. Установить электроды на передней поверхности грудной клетки:
- Один электрод устанавливают над зоной сердечной тупости (у женщин – кнаружи от верхушки сердца, за пределами молочной железы), второй – под правой ключицей, а если электрод спинной, то под левой лопаткой.
- Электроды могут располагаться в переднезаднем положении (вдоль левого края грудины в области 3-го и 4-го межрёберного промежутков и в левой подлопаточной области).
- Электроды могут располагаться в переднебоковом положении (в промежутке между ключицей и 2-м межреберьем вдоль правого края грудины и над 5-м и 6-м межрёберным промежутком, в области верхушки сердца).
· Для максимального снижения электрического сопротивления при электроимпульсной терапии кожу под электродами обезжиривают спиртом или эфиром. При этом используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида или специальные пасты.
· Электроды прижимают к грудной стенке плотно и с силой.
· Произвести кардиоверсию-дефибрилляцию.
- Разряд наносят в момент полного выдоха больного.
- Если позволяет вид аритмии и тип дефибриллятора то разряд подаётся после синхронизации с комплексом QRS на мониторе.
- Непосредственно перед нанесением разряда следует убедиться, что сохраняется тахиаритмия, по поводу которой проводится электроимпульсная терапия!
· Рекомендуемые параметры кардиоверсии-дефибрилляции у взрослых:
- При наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий для первого воздействия достаточно разряда в 50 Дж. При мерцании предсердий или желудочковой тахикардии для первого воздействия необходим разряд в 100 Дж.
- В случае полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков для первого воздействия используется разряд в 200 Дж.
- При сохранении аритмии при каждом последующем разряде энергию увеличивают вдвое вплоть до максимальной - 360 Дж.
- Промежуток времени между попытками должен быть минимален и требуется лишь для оценки эффекта дефибрилляции и набора, в случае необходимости, следующего разряда.
- Если 3 разряда с нарастающей энергией не восстановили сердечный ритм, то четвертый – максимальной энергии – наносят после в\в введения антиаритмического препарата, показанного при данном типе аритмии.
· Сразу после электроимпульсной терапии следует оценить ритм и в случае его восстановления зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.
При продолжении фибрилляции желудочков используют антиаритмические препараты, которые позволяют снизить порог дефибрилляции.
- Лидокаин - 1,5 мг/кг внутривенно,струйно, повторяют через 3- 5 мин. В случае восстановления кровообращения проводят непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2-4 мг/мин.
- Амиодарон - 300 мг внутривенно за 2-3 мин. Если эффекта нет, можно повторить внутривенное введение еще 150 мг. В случае восстановления кровообращения проводят непрерывную инфузию в первые 6 ч 1 мг/мин (360 мг), в следующие 18 ч 0,5 мг/мин (540 мг).
- Прокаинамид - 100 мг внутривенно. При необходимости можно повторить введение дозы через 5 мин (до общей дозы 17 мг/кг).
- Сульфат магния (Кормагнезин) - 1-2 г внутривенно в течение 5 мин. При необходимости введение можно повторить через 5-10 мин. (при тахикардии типа «пируэт»).
После введения лекарства в течение 30-60 сек проводят общие реанимационные мероприятия, а затем повторяют электроимпульсную терапию.
При некупируемых аритмиях или при внезапной сердечной смерти рекомендуется чередовать введение лекарств с электроимпульсной терапией по схеме:
· Антиаритмический препарат - разряд 360 Дж - адреналин - разряд 360 Дж - антиаритмический препарат - разряд 360 Дж - адреналин и т.д.
· Можно наносить не 1, а З разряда максимальной мощности.
· Число разрядов не ограничено.
· При неэффективности возобновляют общие реанимационные мероприятия:
- Производят интубацию трахеи.
- Обеспечивают венозный доступ.
- Вводят адреналин по 1 мг каждые 3-5 мин.
- Можно вводить возрастающие дозы адреналина 1-5 мг каждые 3-5 мин или промежуточные дозы 2-5 мг каждые 3-5 мин.
- Вместо адреналина можно вводить внутривенно вазопрессин 40 мг однократно.
· Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором
- Исключить возможность заземления пресонала (не прикасаться к трубам!).
- Исключить возможность прикосновения окружающих к больному во время нанесения разряда.
- Следить, чтобы изолирующая часть электродов и руки были сухими.
Осложнения кардиоверсии-дефибрилляции
· Постконверсионные аритмии, и прежде всего – фибрилляция желудочков.
Фибрилляция желудочков обычно развивается в случаях нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла. Вероятность этого невысока (около 0.4%), однако, если позволяет состояние больного, вид аритмии и технические возможности, следует использовать синхронизацию разряда с зубцом R на ЭКГ.
При возникновении фибрилляции желудочков немедленно наносят повторный разряд энергией 200Дж.
Другие постконверсионные аритмии (например, предсердные и желудочковые экстрасистолы) обычно кратковременны и не требуют специального лечения.
· Тромбоэмболии легочной артерии и большого круга кровообращения.
Тромбоэмболии чаще развиваются у больных с тромбоэндокардитом и при длительно существующем мерцании предсердий в отсутствии адекватной подготовки антиакоагулянтами.
· Нарушения дыхания.
Нарушения дыхания являются следствием неадекватной премедикации и анльгезии.
Для предупреждения развития нарушений дыхания следует проводить полноценную оксигенотерапию. Нередко с развивающимся угнетением дыхания удается справиться с помощью словесных команд. Нельзя пытаться стимулировать дыхание дыхательными аналептиками. При серьезных нарушениях дыхания показана интубация.
· Ожоги кожи.
Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей, использования повторных разрядов с большой энергией.
· Артериальная гипотензия.
Артериальная гипотензия после проведения кардиоверсии-дефибрилляции развивается редко. Обычно гипотензия невыражена и сохраняется недолго.
· Отек легких.
Отек легких изредка возникает через 1-3 часа после восстановления синусового ритма, особенно у больных с длительно существовавшим мерцанием предсердий.
· Изменения реполяризации на ЭКГ.
Изменения реполяризации на ЭКГ после проведения кардиоверсии-дефибрилляции разнонаправлены, неспецифичны и могут сохраняться несколько часов.
· Изменения в биохимическом анализе крови.
Повышения активности ферментов (АСТ, ЛДГ, КФК) связаны в основном с влиянием кардиоверсии-дефибрилляции на скелетные мышцы. Активность МВ КФК увеличивается лишь при многократных разрядах высокой энергии.
Противопоказания для ЭИТ:
1. Частые, кратковременные пароксизмы ФП, купирующиеся самостоятельно или медикаментозно.
2. Постоянная форма мерцательной аритмии:
- давность свыше трех лет,
- давность не известна.
- кардиомегалия,
- синдром Фредерика,
- гликозидная интоксикация,
- ТЭЛА до трех месяцев,
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. А.Г.Мирошниченко, В.В.Руксин Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург, Россия «Протоколы лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе»
2. http://smed.ru/guides/67158/#Pokazaniya_k_provedeniju_kardioversiidefibrillyacii
3. http://smed.ru/guides/67466/#_Pokazaniya_k_provedeniju_jelektrokardiostimulyacii
4. http://cardiolog.org/cardiohirurgia/50-invasive/208-vremennaja-ecs.html
5. http://www.popumed.net/study-117-13.html